Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и действующими нормативными документами в области обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) осуществляет контроль за использованием финансовых средств ОМС медицинскими организациями и выполнением договорных обязательств страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС на территории Ставропольского края.
Деятельность по контролю за использованием средств ОМС выполняет контрольно-ревизионный отдел (в количестве 12 человек), а также, специалисты (ревизоры) филиалов (в количестве 9 человек). Кроме того, для выполнения контрольных мероприятий привлекаются при необходимости работники иных структурных подразделений фонда, в том числе другие специалисты филиалов и представительств СКФОМС.
Правление СКФОМС в числе основных направлений деятельности СКФОМС, определило усиление превентивной направленности контрольно-ревизионной деятельности фонда.
В этой связи основными направлениями деятельности контрольно-ревизионной службы СКФОМС являются:
проведение проверок и ревизий проверяемых объектов в пределах установленных полномочий;
выявление фактов использования средств ОМС в нарушение обязательных требований и договорных обязательств, а также фактов нерационального (неэффективного) использования средств ОМС;
мониторинг устранения выявленных в ходе предыдущих проверок нарушений, восстановления средств ОМС, использованных не по целевому назначению;
консультирование и разработка рекомендаций по оптимизации деятельности проверяемых объектов в системе ОМС, обеспечению рационального использования средств ОМС.
В первом полугодии 2012 года контрольно-ревизионной службой проведено 180 проверок в страховых медицинских организациях и медицинских организациях, в том числе:
Наименование |
Всего | I полугодие 2012 года | |
медицинские | страховые компании | ||
комплексная проверка (ревизия) | 20 | 20 | 0 |
контрольная проверка | 10 | 10 |
|
тематические проверки, в том числе: | 150 | 149 | 1 |
внеплановая | 2 | 1 | 1 |
реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» | 53 | 53 |
|
реализация мероприятий программ модернизации здравоохранения | 95 | 95 |
|
В первом полугодии 2012 года при проведении контрольных мероприятий в Ставропольском филиале ООО СК «ВСК-Милосердие» выявлены замечания и нарушения в использовании средств ОМС, в числе которых:
нарушения порядка при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и оформлении результатов медико-экономической экспертизы;
замечания по организации и методике проведения экспертизы качества медицинской помощи;
нарушения деятельности филиала по обеспечению застрахованных лиц полисами ОМС, персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах; полное отсутствие должного учета движения бланков временных свидетельств и полисов ОМС;
замечания по проведению социологического мониторинга (анкетирования пациентов), организации выдачи полисов ОМС, информированию застрахованных лиц и иные замечания в организации деятельности страховых медицинских организаций.
Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных не по целевому назначению медицинскими организациями на начало 2011 года составил 2 845,8 тыс. руб., по состоянию на 01 июля 2012 года остаток невосстановленных средств предыдущих периодов сократился и составил 1 701,2 тыс. руб.
При проведении контрольных мероприятий в медицинских организациях специалистами СКФОМС установлено нецелевое использование средств ОМС. СКФОМС выставлены медицинским организациям предписания на сумму424,5 тыс. руб. (по результатам контрольных мероприятий, проведенных в 2011 году) и требования о восстановлении средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению на сумму 1 150,5 тыс. руб. (по результатам контрольных мероприятий проведенных в I полугодии 2012 года) и об уплате штрафов на сумму 101,1 тыс. руб. за использование не по целевому назначению вышеуказанных средств. Общая сумма наложенных штрафов менее 10 % от суммы выявленного нецелевого использования средств ОМС ввиду восстановления ГБУЗ СК «Пятигорский центр специализированных видов медицинской помощи» данных средств в ходе контрольного мероприятия.
В ходе контрольных мероприятий установлены факты нерационального использования средств ОМС и имевшие место системные нарушения в организации работы медицинских организаций.
Структура нарушений, допущенных медицинскими организациями в части рационального использования средств ОМС, состоит из следующих показателей:
выплата заработной платы сверх доли средств, поступивших в МО через структуру тарифа;
приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения по завышенным ценам;
приобретение продуктов питания по завышенным ценам;
приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, не включенных в рекомендованные перечни.
Структура выявленного нецелевого использования средств ОМС состоит из следующих показателей:
расходы, не включенные в тарифы на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы (выплаты персонального повышения главным врачам медицинской организации);
расходование средств ОМС при отсутствии подтверждающих документов;
расходы на подразделения медицинской организации, не участвующие в оказании медицинской помощи;
приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, не включенных в формуляр медицинской организации и перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;
оплата собственных обязательств (долгов), не связанных с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию;
расходы на лечение лиц, не застрахованных по ОМС;
расходы на лечение лиц, получающих медицинскую помощь на хозрасчетной основе;
расходы по оплате труда врачей-интернов.
По состоянию на 01 июля 2012 года медицинскими организациями восстановлено средств ОМС использованных не по целевому назначению на расчетный счет по их учету в сумме 1 144,6 тыс. руб. (по результатам проверок проведенных в 2010 и 2011 годах), возвращено в бюджет СКФОМС 693,4 тыс. руб.
Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению, по состоянию на 01 июля 2012 года составил 881,6 тыс. руб. (по результатам проверок проведенных в I полугодии 2012 года).
В январе 2012 года проведены тематические проверки в медицинских организациях, участвующих в реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье», финансово обеспечиваемых за счет средств бюджета СКФОМС.
В ходе вышеуказанных контрольных мероприятий выявлено нецелевое использование средств в сумме 156,5 тыс. руб. (восстановлены в полном объеме). Структура нарушений состоит из следующих показателей:
приобретение расходных материалов, не предусмотренных перечнем и в количестве, превышающем необходимую потребность;
приобретение оборудования;
обслуживание международных банковских карт;
стимулирующие выплаты работникам, не включенным в регистр медработников;
выплата заработной платы работникам, не включенным в регистр медработников.
В качестве системных ошибок при использовании финансовых средств, предназначенных для оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) можно выделить:
не соблюдение сроков предоставления в СКФОМС заявок на перечисление средств на денежные выплаты медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи;
необоснованность заявленной потребности объема средств на денежные выплаты медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи;
возврат в СКФОМС не в полном объеме или не в установленные сроки остатка неиспользованных в расчетные периоды средств на денежные выплаты медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи;
не соблюдение установленного минимума (7 процентов) доли средств, возвращаемых в СКФОМС, от суммы полученных средств на денежные выплаты медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи;
не утверждение медицинской организацией нормативного акта, определяющего критерии оценки объемов и качества оказания дополнительной медицинской помощи, оценки эффективности деятельности медицинских работников, участвующих в оказании дополнительной медицинской помощи, а также использование средств на денежные выплаты с нарушением установленного порядка и условий их получения в результате осуществления выплат медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи, без учета достижения показателей по объему и качеству оказанной дополнительной медицинской помощи.
При проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан и диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, неэффективное использование средств в основном было обусловлено приобретением лекарственных средств и расходных материалов в объемах, значительно превышающих необходимую потребность для оказания медицинских услуг, включенных в стандарт диспансеризации работающих граждан или стандарт диспансеризации детей-сирот.
В апреле – мае 2012 года проведены тематические проверки использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения (далее – Программа модернизации).
В ходе контрольных мероприятий специалистами СКФОМС установлено использование средств медицинскими организациями не по целевому назначению. СКФОМС выставлены медицинским организациям требования о восстановлении средств, полученных в рамках финансового обеспечения реализации мероприятий краевой программы модернизации здравоохранения на 2011-2012 годы на сумму 781,0 тыс. руб. и об уплате штрафов на сумму 68,1 тыс. руб. за использование не по целевому назначению вышеуказанных средств. Общая сумма наложенных штрафов менее 10 % от суммы выявленного нецелевого использования средств ОМС ввиду восстановления МБУЗ «Курская центральная районная больница» данных средств в ходе контрольного мероприятия.
Структура нарушений состоит из следующих показателей:
приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения для оказания медицинской помощи по нозологиям, не включенным в Программу модернизации;
в регистр медицинской организации включены врачи и средний медперсонал, получающие стимулирующие выплаты из бюджета края;
произведены выплаты среднему медицинскому персоналу (медицинские сестры процедурного кабинета), не включенному в перечень должностей специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках Программы модернизации;
не соблюдены условия стимулирующих выплат врачам, работающим на условиях совмещения должностей (заведующие отделениями и ведущие амбулаторный прием как внутренние совместители);
произведены выплаты специалисту, не имеющему сертификата специалиста (обучающемуся в очной клинической ординатуре);
необоснованное увеличение размера стимулирующей выплаты медицинскому персоналу (с применением коэффициента за работу в пустынной и безводной местности);
произведены выплаты младшему медицинскому персоналу (санитарки), не имеющие право на стимулирующие выплаты в рамках Программы модернизации.
Восстановлено средств за I полугодие 2012 года в сумме 112,7 тыс. руб. Остаток невосстановленных средств по состоянию на 01.07.2012 составил 668,3 тыс. руб.
Кроме того, проведены 2 внеплановые тематические проверки на тему:
финансовое обеспечение закупок лекарственных средств и их рациональное использование при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в МБУЗ «2-я городская клиническая больница» города Ставрополя;
деятельность Ставропольского филиала ООО СК «ВСК-Милосердие» в связи с прекращением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
В целях предотвращения дальнейших нарушений в использовании средств ОМС, СКФОМС по результатам контрольных мероприятий руководителям медицинских организаций Ставропольского края даны подробные рекомендации для принятия мер по устранению выявленных нарушений в текущем периоде и недопущению их в дальнейшем.
Начальник контрольно-ревизионного отдела
В.И. Проститова