Приказ СКФОМС от 31.12.2009 № 412 «Об оптимизации механизма проведения проверок рационального использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями и обеспечении эффективности контрольных мероприятий»

В редакции приказа СКФОМС от 31.01.2011 № 20

 

СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ

от 31 декабря 2009 г. N 412

 

ОБ ОПТИМИЗАЦИИ МЕХАНИЗМА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРОК РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

КОНТРОЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

 


 

Во исполнение приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) от 17.12.1998 N 100 "Об утверждении и введении Инструкции "О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС", от 09.12.1999 N 105 "Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования", в целях совершенствования контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования, а также для единообразия классификации видов контрольных мероприятий, с учетом используемой ФОМС, приказываю:

 

1. Утвердить Положение о проведении проверок рационального использования средств обязательного медицинского страхования, их использования по целевому назначению в медицинских организациях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее - Положение), согласно приложению к настоящему приказу.

2. Начальнику контрольно-ревизионного отдела Каплуновой Н.Н. обеспечить организацию проведения проверок деятельности медицинских организаций, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, в соответствии с Положением.

3. Внести изменения в Положение о проведении проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края, утвержденное приказом от 04.08.2009 N 242 "Об утверждении Положения о проведении проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Ставропольского края":

первый абзац пункта 5.1 изложить в следующей редакции:

"5.1. Комиссия проводит плановые (комплексные и контрольные), а также внеплановые и тематические проверки деятельности СМО.";

во втором и третьем абзацах пункта 5.1, пунктах 5.5 - 5.8 слово "плановая" в примененном числе и падеже заменить словом "комплексная" в соответствующем числе и падеже.

4. Начальнику общего отдела Ушаневой Е.П. ознакомить с настоящим приказом заместителей исполнительного директора, начальника контрольно-ревизионного отдела Каплунову Н.Н., специалистов контрольно-ревизионного отдела и специалистов обособленных подразделений, выполняющих функции ревизоров.

5. Настоящий приказ вступает в силу с даты его подписания.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора Легкову И.Н.

 

Исполнительный директор

А.Ф.ЛАВРИНЕНКО

 

 

 

 

 

Приложение

к приказу

СКФОМС

от 31 декабря 2009 г. N 412

 

ПОЛОЖЕНИЕ

О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРОК РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПО ЦЕЛЕВОМУ НАЗНАЧЕНИЮ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

 

(в ред. приказа Ставропольского краевого ФОМС

от 31.01.2011 N 20)

 

1. Общие положения

 

1.1. Настоящее Положение о проведении проверок рационального использования средств обязательного медицинского страхования, их использования по целевому назначению в медицинских организациях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее - Положение), разработано с целью совершенствования контроля рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и определяет методику проведения контрольных мероприятий деятельности медицинских организаций (далее - МО) Ставропольского края.

1.2. Положение определяет порядок формирования, статус, функции и задачи комиссии по проведению проверки деятельности МО (далее - Комиссия), устанавливает правила организации ее деятельности по реализации возложенных функций и полномочий.

В решении задач, определенных настоящим Положением, Комиссия обладает организационной и функциональной самостоятельностью, кроме императивных правил, определенных настоящим Положением, приказом о создании Комиссии.

1.3. Контроль за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС осуществляется на основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

1.4. Под рациональным использованием средств ОМС понимается такое их использование, которое обеспечивает достижение заданных Государственным (муниципальным) заданием по обеспечению Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи (далее - Задание) результатов с использованием наименьшего объема данных средств или достижение наилучшего результата использованием указанных средств.

1.5. Направление и использование средств ОМС на цели, не соответствующие условиям получения указанных средств, определенным бюджетом Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС) на соответствующий финансовый год, тарифным соглашением по ОМС, заключенными договорами и соглашениями либо иным правовым основанием их получения, является использованием средств ОМС не по целевому назначению.

 

2. Основные документы, регламентирующие

деятельность Комиссии

 

Гражданский кодекс Российской Федерации;

Бюджетный кодекс Российской Федерации;

Трудовой кодекс Российской Федерации;

Закон Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан Российской Федерации";

Закон Российской Федерации от 21.11.96 N 129-ФЗ "О бухгалтерском учете";

Закон Российской Федерации от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд";

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации;

постановление Правительства Ставропольского края от 23.03.2004 N 46 п "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края";

Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи, утвержденная постановлением Правительства Ставропольского края на соответствующий год;

Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края, действующее в соответствующий период;

договоры и соглашения, заключенные МО со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО);

другие законодательные акты, нормативно-методические и инструктивные документы, регламентирующие деятельность в системе ОМС, финансово-хозяйственную деятельность МО, порядок организации контрольных мероприятий.

 

3. Основные задачи и функции Комиссии

 

3.1. Основными задачами Комиссии являются:

- обеспечение доступности и качества предоставляемой за счет финансовых средств системы ОМС населению бесплатной медицинской помощи;

- обеспечение рационального использования финансовых средств, направляемых на ОМС граждан, в том числе контроль использования медицинскими организациями средств ОМС в соответствии с их целевым назначением, проведение соответствующих ревизий и проверок МО.

3.2. Функции Комиссии:

- осуществление контроля за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС путем проведения проверок и ревизий (далее по тексту - проверок);

- выявление фактов использования средств ОМС на цели, не предусмотренные действующими нормативными правовыми актами, либо в их нарушение, не предусмотренные договором МО со СМО, договоров СКФОМС с МО, либо в нарушение условий указанных договоров, а также фактов нерационального, в том числе неэффективного использования средств ОМС;

- мониторинг устранения выявленных в ходе контрольных мероприятий нарушений, восстановления средств ОМС, использованных не по целевому назначению;

- консультирование и разработка рекомендаций по оптимизации деятельности МО, обеспечению рационального использования финансовых средств ОМС.

 

4. Права и обязанности Комиссии

 

4.1. Комиссия имеет право:

- запрашивать и рассматривать правовые акты и распорядительные документы, обосновывающие операции с полученными денежными средствами ОМС, первичные бухгалтерские документы и учетные регистры, отчеты, договоры, материалы годовой инвентаризации расчетов и финансовых обязательств по средствам ОМС, тарификационные списки, штатное расписание, нормативные акты и распорядительные документы, изданные МО;

- требовать предоставления должностными лицами МО письменных объяснений, а также необходимых справок и сведений по вопросам, возникающим во время проверки;

- получать заверенные копии документов, необходимых для проведения контрольных мероприятий;

- запрашивать в учреждениях банков подтверждения достоверности документов по финансовым операциям, осуществленным в проверяемой МО за счет средств ОМС;

- вносить предложения по устранению выявленных недостатков и нарушений, а также способствовать их устранению в ходе проверки.

4.2. Комиссия обязана:

- соблюдать действующее законодательство Российской Федерации, в своей работе руководствоваться приказами, инструкциями и разъяснениями Министерства финансов Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда ОМС, Ставропольского краевого фонда ОМС и другими нормативными актами и методическими документами;

- представлять материалы проверок исполнительному директору, заместителю исполнительного директора, курирующему вопросы контрольно-ревизионной деятельности СКФОМС.

 

5. Виды проверок и организация их проведения

 

5.1. Проверка - совокупность проводимых СКФОМС в отношении МО мероприятий по контролю за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС для оценки соответствия осуществляемой ими деятельности или действий (бездействий), выполняемых ими работ (предоставлением услуг) действующему законодательству и направленных на предупреждение и выявление нарушений обязательных требований.

"Ревизия" в отличие от "проверки" более широкая и системная форма контроля, предусматривающая комплексное, систематическое и полное изучение фактически первичных документов МО по всем финансово-хозяйственным операциям.

Контроль за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств в системе ОМС, осуществляется путем проведения следующих видов проверок:

комплексная - рассматриваются все вопросы, связанные с соблюдением МО законодательства об ОМС и использованием ими средств ОМС;

контрольная - рассматриваются вопросы, связанные с устранением (неустранением) недостатков и нарушений, ранее установленных при проведении комплексной проверки;

тематическая - рассматриваются отдельные вопросы, связанные с изучением и оценкой исполнения основных задач в системе ОМС, возложенных в соответствии с требованиями действующего законодательства, по отдельным направлениям или отдельным вопросам финансово-хозяйственной деятельности.

Плановая проверка проводится в соответствии с планом контрольно-ревизионной деятельности СКФОМС на очередной финансовый год. План контрольно-ревизионной деятельности СКФОМС утверждается исполнительным директором СКФОМС до наступления очередного финансового года, с последующим размещением указанного плана на официальном сайте СКФОМС в сети Интернет. Комплексная проверка деятельности МО проводится не реже одного раза в три года.

СКФОМС по мере необходимости могут проводиться внеплановые проверки в связи с поступившей в СКФОМС информацией о нарушениях МО действующего законодательства, связанного с деятельностью МО в системе ОМС, договорных обязательств, в том числе о нарушениях в использовании средств ОМС, по имеющимся сведениям о нарушениях, полученных в результате анализа данных отчетности, по иным основаниям.

5.2. Основанием для проведения проверки соблюдения МО законодательства об ОМС и использования ими средств ОМС является издание приказа исполнительного директора о проведении проверки, в котором указываются вид и цели проводимой проверки, срок ее проведения и проверяемый период, персональный состав комиссии, ее председатель.

В случаях проведения проверок специалистами обособленных подразделений СКФОМС на основании приказа исполнительного директора о проведении проверки, персональный состав комиссии и ее председатель может быть утвержден приказом руководителя обособленного подразделения СКФОМС.

5.3. Комиссия формируется из числа специалистов контрольно-ревизионного отдела СКФОМС, специалистов обособленных и структурных подразделений СКФОМС.

При необходимости в состав комиссии могут включаться специалисты СМО, эксперты, иные лица, обладающие специальными знаниями. Решение о включении указанных специалистов в состав комиссии принимается по согласованию с руководителем соответствующего учреждения, министерства, ведомства, организации, объединения.

Численный и персональный состав комиссии устанавливаются исходя из вида проверки, объема предстоящих контрольных действий и особенностей финансово-хозяйственной деятельности проверяемой МО.

5.4. Ответственность за организацию, проведение и оформление результатов проверки несет председатель комиссии.

В трехдневный срок после издания приказа о проведении проверки председатель комиссии составляет план ее проведения. В плане определяются объем и состав контрольных действий, ответственные исполнители из членов комиссии.

5.5. Срок проведения проверки определяется с учетом объема контрольного мероприятия и показателей деятельности МО в каждом конкретном случае.

Комплексная, контрольная проверки одной МО не могут продолжаться более 30-ти календарных дней, тематическая - более 10-ти календарных дней. Указанный срок может быть продлен не более чем на 30 календарных дней.

Необходимость продления первоначально установленного срока проверки определяется исполнительным директором СКФОМС по мотивированному представлению начальника контрольно-ревизионного отдела, заместителя исполнительного директора, курирующего вопросы контрольно - ревизионной деятельности СКФОМС.

5.6. МО извещается о дате проведения плановой проверки не менее чем за 10 рабочих дней до ее начала, о дате проведения и программе тематической проверки - не менее чем за 3 рабочих дня до ее начала.

5.7. Комплексная и контрольная проверки проводятся Комиссией в соответствии с программой проведения проверок деятельности МО функционирующих на территории Ставропольского края (далее - Программа), представленной в разделе 6 настоящего Положения.

Тематическая проверка проводится комиссией в соответствии с программой, утвержденной приказом о ее назначении.

При необходимости и исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки объем контрольного мероприятия и запрашиваемой информации может корректироваться в ходе проверки в связи с необходимостью изучения дополнительных вопросов и анализа дополнительных документов.

5.8. К началу проведения комплексной и контрольной проверок МО готовит и предоставляет Комиссии требуемую для проведения проверок документацию по Перечню документов, подлежащих рассмотрению при проведении проверок деятельности МО, функционирующих в системе ОМС на территории Ставропольского края согласно приложению к настоящему Положению.

5.9. Результаты контрольного мероприятия оформляются актом проверки в соответствии с требованиями раздела 7 настоящего Положения.

 

6. Программа проведения проверок деятельности МО

 

6.1. Программа представлена перечнем документов и вопросов, по которым в ходе проверки проводится комплекс контрольных мероприятий по документальному и фактическому изучению финансовых и хозяйственных операций, а также документальное изучение отчетных и иных документов МО за проверяемый период, в том числе путем анализа и оценки полученной из них информации.

6.2. Программа включает следующие вопросы и изучаемые документы по разделам:

I. Общие положения, статус МО:

уставные и учредительные документы;

свидетельства о регистрации юридического лица в ЕГРЮРЛ и постановке его на учет в налоговом органе;

лицензии МО на право осуществления определенных видов медицинской деятельности по программам ОМС, сертификат аккредитации, срок их действия;

документы, удостоверяющие полномочия представителей МО;

договоры со СМО;

договоры о финансировании предупредительных мероприятий между МО и СМО;

договоры МО с СКФОМС;

договоры МО с другими медицинскими организациями на оказание услуг.

II. Структура МО:

приказ и другие распорядительные акты об утверждении структуры МО;

положения о структурных, обособленных подразделениях МО;

приказы и другие распорядительные акты о движении коечного фонда МО;

соответствие фактически развернутых коек, утвержденному и принятому в Задании коечному фонду;

приказ о работе профильных отделений по медико-экономическим стандартам (далее - МЭС).

III. Анализ штатной численности:

1) соответствие фактической штатной численности МО плановым расчетам и Заданию (выборочная проверка):

- соответствие фактической штатной численности расчетному нормативу;

- соответствие фактической штатной численности должностям, предусмотренным Территориальной программой ОМС;

- наличие штатных единиц по нелицензированным видам медицинской помощи;

- соответствие фактической штатной численности развернутому коечному фонду;

- наличие штатного расписания и его соответствие нормативам по персоналу, работающему по МЭС;

2) укомплектованность штатных должностей, коэффициент совместительства и совмещения, наличие вакантных должностей.

IV. Формирование, финансирование и кассовое исполнение Задания:

формирование финансовых нормативов Задания;

наличие в медицинской организации открытого в установленном порядке текущего счета по учету средств ОМС;

организация раздельного учета финансовых средств, поступающих из различных источников на счет по учету средств ОМС;

наличие денежных средств на расчетном счете ОМС на начало и конец проверяемого периода, финансовая дисциплина;

финансирование и кассовое исполнение Задания методом сплошной проверки счета по учету средств ОМС за проверяемый период;

достоверность данных, отраженных в отчетной форме N 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими организациями" в части финансирования и кассовых расходов;

эффективность и рациональность использования средств ОМС, а также их использование не по целевому назначению, в соответствии со структурой тарифа на медицинские услуги, утвержденного Тарифным соглашением по ОМС на территории Ставропольского края на соответствующий период;

целевое использование денежных средств резерва финансирования предупредительных мероприятий.

V. Исполнение объемных показателей Задания:

1) стационарная и стационарозамещающая помощь:

- использование коечного фонда МО;

- эффективность работы коечного фонда:

выполнение Задания по койко-дням, сроки пребывания больного в сравнении с установленными нормами, качество оказанной медицинской помощи, в том числе по профильным отделениям, работающими по МЭС;

2) амбулаторно-поликлиническая помощь:

- эффективность работы медицинского персонала:

количество штатных единиц, выполняющих объем медицинских услуг, расчет баланса рабочего времени;

- эффективность выполнения Задания по посещениям, фактическая нагрузка медицинского персонала с учетом видов посещений, качество оказанной медицинской помощи;

3) объемы медицинских услуг, не принятых к оплате СМО по результатам экспертизы качества, медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля оказанной медицинской помощи. Причины неполной оплаты стоимости лечения застрахованных граждан;

4) объемы медицинской помощи, оказанной гражданам, находящимся за пределами территории страхования и оплаченной медицинским организациям согласно приказу Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 08.05.2009 N 97 "Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования".

VI. Анализ фактических затрат МО по кодам классификации операций сектора государственного управления (далее - КОСГУ):

1) структура фактических затрат средств ОМС по кодам КОСГУ;

2) код КОСГУ 211 "Заработная плата", код 213 "Начисления на оплату труда":

- положение об оплате труда работников МО на проверяемый период, иные локальные нормативные акты по вопросам нормирования и оплаты труда, договоры, соглашения;

- обоснованность расчетов планового фонда оплаты труда (далее - ФОТ) по утвержденным тарификационным спискам МО и дополнительного фонда оплаты труда (ночные, праздничные, замена уходящих в отпуск, оплата труда внештатных консультантов и другие выплаты, предусмотренные Тарифным соглашением по ОМС на территории Ставропольского края) в проверяемом периоде;

- объем финансовых средств, полученных МО от СКФОМС и СМО в соответствии со структурой тарифов;

- сравнительный анализ фактического ФОТ в проверяемом периоде с плановым ФОТ, ФОТ, принятым в Задании и ФОТ, полученным от СМО и СКФОМС в соответствии со структурой тарифа на медицинские услуги, в том числе по профильным отделениям, работающим по МЭС;

- расшифровка фактически выплаченной заработной платы по видам выплат;

- анализ обоснованности фактически произведенных выплат стимулирующего характера, соответствие нормативу, принятому в Тарифном соглашении по ОМС;

- соблюдение сроков выплаты заработной платы;

3) эффективность использования средств ОМС при организации и проведении закупок материальных запасов:

- основание исполнения функций государственного (муниципального) заказчика;

- распорядительный акт о создании комиссии по размещению заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных (муниципальных) нужд, работа комиссии;

- наличие в составе комиссии по размещению заказов лиц, прошедших профессиональную переподготовку или повышение квалификации в сфере размещения заказов для государственных или муниципальных нужд;

- исполнение МО требований законодательства Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных (муниципальных) нужд;

- анализ исполнения условий заключенных государственных (муниципальных) контрактов; соответствие цен поставленных материальных запасов ценам, определенным государственным (муниципальным) контрактом, договором поставки;

- эффективность использования средств ОМС при размещении заказов на поставку материальных запасов;

- претензионная работа по неисполненным (ненадлежаще исполненным) государственным (муниципальным) контрактам, договорам;

4) код КОСГУ 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы":

- формирование заявок на лекарственные средства, расходные материалы и изделия медицинского назначения (далее - ЛС и ИМН);

- распорядительные акты о формулярной комиссии, положения о формулярной комиссии, работа формулярной комиссии;

- лекарственный формуляр (формулярный перечень), полнота включения в него ЛС и ИМН, используемых в МО при организации лечебного процесса, с учетом утвержденного перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

- анализ структуры остатков лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения;

- анализ потребности и соответствия фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного процесса по коду КОСГУ 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы" в разрезе единицы медицинской помощи нормам, предусмотренным Заданием, а также медико-экономическим стандартом;

- анализ соответствия фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного процесса по коду КОСГУ 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы" в разрезе единицы медицинской помощи нормам, рассчитанным в тарифах по структурным обособленным подразделениям МО (или МЭС);

- использование ЛС и ИМН, приобретенных за счет средств ОМС, при лечении пациентов, не застрахованных в системе ОМС, и порядок их фактического списания при оказании медицинской помощи данной категории граждан в отделениях МО, работающих в системе ОМС;

- использование ЛС и ИМН, приобретенных за счет средств ОМС при оказании медицинских услуг, оплачиваемых из иных источников: на проведение диспансеризации работающих граждан, на проведение диспансеризации детей-сирот; при оказании медицинских услуг на платной основе;

- организация учета, хранения и списания ЛС и ИМН в аптеке, отделениях (кабинетах) и на постах отделений стационара МО;

- наличие договоров о полной материальной ответственности с лицами, ответственными за сохранность ЛС и ИМН в аптеке и отделениях МО;

- анализ лекарственного обеспечения пациентов в отделениях стационара МО на дату проверки по данным первичной медицинской документации и личного опроса пациентов;

- проверка остаточного срока годности лекарственных средств в аптеке, отделениях (кабинетах) и на постах отделений стационара МО на дату проверки;

- снятие остатков медикаментов в аптеке и отделениях стационара МО на дату проверки;

- отпуск ЛС и ИМН структурным подразделениям, не входящим в систему ОМС;

5) код КОСГУ 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" "Продукты питания":

- организация учета, хранения и списания продуктов питания;

- договоры о полной материальной ответственности с лицами, ответственными за прием, хранение и отпуск продуктов питания и тары;

- учет фактических расходов продуктов питания согласно режиму питания в отделениях по установленным нормам (меню);

- соответствие фактических расходов по коду КОСГУ 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" "Продукты питания" нормам, продуктов предусмотренным Заданием, остаток продуктов питания на начало и конец проверяемого периода;

- анализ соответствия фактического расходования продуктов питания среднесуточному набору продуктов питания на одного больного;

- использование продуктов питания, приобретенных за счет средств ОМС, на питание больных, не застрахованных в системе ОМС, и порядок их фактического списания при оказании медицинской помощи данной категории граждан в отделениях МО, работающих в системе ОМС;

- фактический расход продуктов питания, приобретенных за счет средств ОМС, при оказании медицинских услуг, оплачиваемых из иных источников: при оказании медицинских услуг на платной основе;

6) код КОСГУ 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" "Мягкий инвентарь и обмундирование":

- соответствие произведенных расходов по коду КОСГУ 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" "Мягкий инвентарь и обмундирование" тарифному соглашению по ОМС на территории Ставропольского края в проверяемом периоде;

- обеспеченность МО предметами мягкого инвентаря;

- организация учета, хранения и списания мягкого инвентаря;

- анализ использования мягкого инвентаря;

- наличие договоров о полной материальной ответственности с лицами, ответственными за прием, хранение и отпуск мягкого инвентаря;

7) анализ дебиторской и кредиторской задолженности по статьям кода КОСГУ 340 "Увеличение стоимости материальных запасов" на начало и конец проверяемого периода";

8) код КОСГУ 220 "Оплата работ, услуг" подстатья 226 "Прочие услуги":

- обоснованность заключенных договоров на выполнение лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования);

- обоснованность заключенных договоров с предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока) для обеспечения питанием пациентов, находящегося в стационарах круглосуточного пребывания;

- выполнение условий, принятых в договорах, соблюдение сроков поставки (в случае нарушений условий договора - ведение претензионной работы), соответствие цен поставленных товаров и услуг ценам, определенным в договоре поставки; эффективность использования средств ОМС.

VII. Доступность бесплатной медицинской помощи по ОМС:

1) нормативные акты, регулирующие оказание в МО платных медицинских услуг;

2) соблюдение условий оказания платных медицинских услуг МО:

- открытие лицевого счета по учету средств от предпринимательской или иной приносящей доход деятельности;

- штатное расписание, тарификационные списки медицинского персонала, оказывающего платные услуги, режим работы специалистов, организация отдельного учета рабочего времени специалистов, оказывающих платные медицинские услуги;

- наличие утвержденных прейскурантов стоимости медицинских услуг;

- источник финансирования расходов на приобретение ЛС, ИМН, других расходных материалов, необходимых при оказании медицинских услуг на платной основе, организация отдельного учета материальных затрат, связанных с оказанием этих услуг;

- порядок оказания медицинских услуг на платной основе, сохранение доступности и качества бесплатных услуг, гарантированных населению действующим законодательством;

3) выборочная проверка обоснованности случаев включения в реестр оказанной медицинской помощи по ОМС медицинских услуг, оказанных на платной основе.

 

7. Порядок оформления и использования результатов проверок

 

7.1. По результатам проверки Комиссией составляется акт проверки деятельности медицинской организации (далее - Акт), который подписывается председателем и членами Комиссии.

7.2. Акт составляется в двух экземплярах: один экземпляр предоставляется проверяемой МО, второй экземпляр Акта хранится в СКФОМС.

7.3. В Акте указываются дата и место составления, реквизиты приказа, на основании которого проведена проверка, состав Комиссии, наименование, адрес проверяемой МО, фамилия, имя, отчество, должность руководителя МО, других должностных лиц, присутствовавших при проведении проверки, дата и время проведения проверки, сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере.

7.4. О получении Акта руководитель МО или иное уполномоченное лицо делает запись в экземпляре СКФОМС с указанием даты вручения, которую удостоверяет собственноручной подписью и с расшифровкой подписи.

7.5. В случае отказа руководителя МО удостоверить получение Акта Комиссией на экземпляре СКФОМС делается запись об отказе, которая удостоверяется подписями членов Комиссии, а экземпляр МО направляется получателю заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо иным способом, обеспечивающим фиксацию факта и даты его направления проверенной МО. Документ, подтверждающий факт направления Акта, приобщается к материалам проверки.

7.6. В течение десяти рабочих дней МО рассматривает представленный Акт и, в случае необходимости, представляет в СКФОМС мотивированные возражения с приложением документов, их обосновывающих. В случае непоступления в течение указанного срока возражений, Акт считается принятым без возражений.

7.7. Материалы проверки с проектом, при необходимости, предписания об устранении нарушений в использовании средств ОМС представляются Комиссией на рассмотрение исполнительному директору СКФОМС, который принимает решение об использовании результатов контрольного мероприятия.

7.8. В предписании об устранении нарушений в использовании средств ОМС указываются основание и период проведения контрольного мероприятия, кратко излагаются выявленные нарушения, меры, необходимые для их устранения, и устанавливается срок для информирования СКФОМС об устранении нарушений.

Предписание издается в двух экземплярах. Один экземпляр предписания направляется МО заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо вручается руководителю проверенной МО под подпись, один экземпляр приобщается к материалам проверки.

7.9. Предписание обязательно к исполнению МО. В сроки, указанные в предписании, МО восстанавливает использованные не по целевому назначения средства ОМС на расчетный счет МО по учету средств ОМС за счет иных средств.

При невозможности единовременного восстановления всей суммы средств ОМС, использованных не по целевому назначению, МО вправе не позднее десяти календарных дней от даты получения предписания направить в СКФОМС график восстановления средств. При отсутствии возражений СКФОМС, восстановление средств ОМС производится в соответствии с графиком. Нарушение сроков восстановления средств, указанных в графике, влечет за собой его недействительность и обязанность единовременного восстановления средств в полном объеме.

7.10. В случае неисполнения предписания, невосстановления в установленные сроки средств ОМС, использованных не по целевому назначению, СКФОМС вправе применить к МО меры ответственности в соответствии с действующим законодательством, заключенным договором.

 

 

 

 

 

Приложение

к Положению

о проведении проверок рационального использования

средств обязательного медицинского страхования,

их использования по целевому назначению

в медицинских организациях, функционирующих

в системе обязательного медицинского

страхования Ставропольского края

 

ПЕРЕЧЕНЬ

ДОКУМЕНТОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ РАССМОТРЕНИЮ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРОК РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПО ЦЕЛЕВОМУ НАЗНАЧЕНИЮ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ В СИСТЕМЕ ОМС СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

 

(в ред. приказа Ставропольского краевого ФОМС

от 31.01.2011 N 20)

 

1. Общие положения:

- Устав медицинской организации, учредительные документы.

- Лицензия, сертификат аккредитации.

- Свидетельство о постановке на налоговый учет.

- Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц юридического лица.

- Документы, удостоверяющие полномочия представителей МО.

- Договоры на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС.

- Договоры о финансировании предупредительных мероприятий между МО и СМО.

- Договоры МО с СКФОМС.

- Договоры МО с другими МО на оказание услуг.

2. Структура медицинской организации:

- Задание с приложениями, дополнениями.

- Приказы и другие распорядительные акты об утверждении структуры МО.

- Положения о структурных, обособленных подразделениях МО.

- Приказы и другие распорядительные акты о движении коечного фонда МО.

3. Анализ штатной численности:

- Штатное расписание МО.

- Приказы по личному составу.

4. Формирование, финансирование и кассовое исполнение Задания:

- Тарификационные списки МО за проверяемый период.

- Расчет дополнительного ФОТ МО за проверяемый период.

- Приказ МО об утверждении учетной политики.

- Договор об открытии и ведении банковского счета по средствам ОМС.

- Первичные платежные приходно-расходные документы и банковские выписки об остатке средств ОМС на начало и конец проверяемого периода, чековые книжки.

- Акты сверок взаиморасчетов МО со страховыми медицинскими организациями за проверяемый период.

- Бухгалтерские документы по аналитическому учету кассовых расходов по кодам затрат.

- Отчет Форма N 14 за проверяемый период с приложениями.

- Акты сверок расчетов с филиалом СКФОМС за медицинскую помощь, оказанную МО застрахованным гражданам других территорий РФ.

5. Исполнение объемных показателей государственного Задания:

- Структура расходов тарифов на медицинские услуги в соответствии с утвержденным Заданием.

- Аналитический учет МО по исполнению объемных показателей Задания.

- Отчеты МО по Форме N 30 "Сведения о лечебно-профилактическом учреждении", утвержденной постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 N 175; N 62 "Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи", утвержденной приказом Минздрава РФ и ФФОМС 13.11.2003 N 542/58.

- Акты медико-экономического контроля (МЭК) реестров счетов за проверяемый период.

- Акты медико-экономической экспертизы (МЭЭ) реестров счетов за проверяемый период.

- Акты вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (ВЭКМП) за проверяемый период.

- Итоговые документы по результатам экспертизы, проекты управленческих решений, сведения об их исполнении МО.

6. Анализ фактических затрат медицинской организации по кодам классификации операций сектора государственного управления:

- Положение об оплате труда МО.

- Журнал операций расчетов по оплате труда.

- Журнал операций по счету "Касса".

- Журнал операций с безналичными денежными средствами.

- Журнал операций расчетов с подотчетными лицами.

- Журнал операций расчетов с поставщиками и подрядчиками.

- Главная книга.

- Карточки-справки по форме 0504417.

- Расшифровка фактической заработной платы по видам выплат.

- Приказ о создании формулярной комиссии.

- Лекарственный формуляр.

- План работы и протоколы заседаний формулярной комиссии.

- Первичные приходно-расходные документы по учету материальных запасов и выполненным работам и услугам.

- Государственные (муниципальные) контракты, договоры купли - продажи, оказания услуг, выполнения работ.

- Акты выполненных работ, оказанных услуг, накладные.

- Счета, счета-фактуры.

- Акты инвентаризации (сверок) расчетов.

7. Доступность бесплатной медицинской помощи по ОМС:

- Нормативные акты, регулирующие оказание в МО платных медицинских услуг

- Штатное расписание, тарификационные списки персонала, оказывающего платные услуги.

При необходимости по запросу Комиссии МО в ходе проверки представляет иные документы в 3-дневный или иной разумный, с учетом порядка хранения запрашиваемых документов, срок.

 

 

 

 


Вид акта:  Приказ
Принявший орган:  ТФОМС СК
версия для печати