Письмо СКФОМС от 27.04.2011 № 05/06-82 «Об обеспечении застрахованных лиц полисами единого образца»

СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПИСЬМО

27 апреля 2011 г.

 № 05/06-82  

Руководителям

страховых медицинских организаций,

осуществляющих деятельность

в сфере обязательного

медицинского страхования

 

ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

ПОЛИСАМИ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА

 

В связи с поступающими обращениями страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края (далее – СМО), а также по результатам проведенного 15.04.2011 совещания, руководствуясь статьей 13 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон), Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – СКФОМС) сообщает следующее.

В соответствии с пунктом 21 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 58н (далее – Правила), до введения в субъектах Российской Федерации универсальных электронных карт, полис может быть представлен в форме бумажного бланка или в форме пластиковой карты с электронным носителем (далее – электронный полис). В настоящее время на территории Ставропольского края отсутствуют технические возможности для выдачи и использования электронных полисов, поэтому полисы единого образца будут выдаваться в форме бумажного бланка (далее – полис единого образца).

Во избежание роста социальной напряженности в регионе, СМО необходимо проводить активную разъяснительную работу, направленную на информирование застрахованных лиц об отсутствии необходимости в замене полисов обязательного медицинского страхования, выданных до вступления в силу Федерального закона и действовавших на 31.12.2010 (далее – полис). При обращении застрахованных лиц с действующими полисами в СМО необходимо разъяснять, что Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» с 2014 года предусмотрена замена как полисов, выданных до 01.05.2011, так и полисов единого образца на универсальные электронные карты. В случаях, если застрахованное лицо, которому полис единого образца выдается бессрочно, не настаивает на замене полиса на полис единого образца, на действующем полисе возможно проставление отметки о сроке действия полиса – «бессрочно».

При этом СМО необходимо безотлагательно реагировать на выявленные факты отказа медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее соответственно – медицинские организации, ОМС), в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам, по полисам, действовавшим по состоянию на 31.12.2010, либо понуждения застрахованных лиц к обращению в СМО для продления срока действия полисов, в том числе по обращениям, поступившим  на «горячую линию», организованную СМО. Во всех случаях СМО необходимо незамедлительно обращаться в администрацию соответствующей медицинской организации для принятия мер.

СМО необходимо оперативно реагировать на обращения застрахованных лиц, в которых содержится информация об отказе медицинских организаций в выдаче листков нетрудоспособности по причине несоответствия данных о месте работы, указанных в полисе и сообщенных застрахованным лицом (письмо СКФОМС от 13.04.2011 № 05/07-143 прилагается).

 Порядок выдачи полиса единого образца и, на период его оформления,  временного свидетельства застрахованному лицу установлен Правилами. СКФОМС направляет образцы заявлений, которые необходимо использовать в работе СМО и считает целесообразным разместить образцы заявлений на официальном сайте СМО в сети Интернет, информационных стендах СМО и всех пунктах выдачи полисов единого образца для оптимизации работы с застрахованными лицами и обеспечения реализации гражданами своих прав.

Застрахованные лица, в соответствии со статьей 16 Федерального закона, могут реализовать свое право на выбор и замену СМО с 1 января 2011 года.

При обращении застрахованного лица с момента введения в действие Федерального закона (01.01.2011) в СМО впервые, застрахованным лицом реализуется право выбора СМО, во всех последующих случаях – право замены СМО.

Застрахованные лица, обратившиеся в СМО с заявлением о выборе (замене) после вступления в силу Федерального закона и до начала выдачи полисов единого образца (01.05.2011), считаются реализовавшими свое право на выбор СМО в 2011 году и, в соответствии с пунктом 15 Правил, могут реализовать свое право на замену СМО не ранее 2012 года.

Для выбора или замены СМО, в соответствии с частью 5 статьи 16 Федерального закона и пунктом 6 Правил, застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им СМО для подачи заявления о выборе (замене) СМО (далее – заявление о выборе). В случае подачи заявления о выборе представителем, должна быть представлена доверенность, оформленная в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации. До получения официальных разъяснений из Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) о форме доверенности, СКФОМС считает возможным принимать доверенности от имени застрахованных лиц оформленные в простой письменной форме (далее в настоящем письме - застрахованные лица и представитель застрахованного лица считаются равнозначным).

В соответствии с пунктом 38 Правил, в течение одного рабочего дня СМО обязана передать в СКФОМС информацию о застрахованном лице, обратившемся в СМО с заявлением о выборе. Разработанное СКФОМС (вводится в эксплуатацию с 30.04.2011) программное обеспечение (далее – ПО) позволяет провести проверку и регистрацию информации о застрахованном лице в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц (далее – РС РЗЛ) в режиме реального времени. В этой связи временное свидетельство выдается СМО застрахованному лицу только после регистрации информации о застрахованном лице в РС РЗЛ.

При обращении застрахованного лица с полисом в СМО, в которой он ранее был застрахован, с заявлением о выборе этой же СМО, после внесения регистрации соответствующих сведений в РС РЗЛ СМО застрахованному лицу выдается временное свидетельство. При этом ранее выданный полис СМО вправе не изымать. Однако, при выдаче полиса единого образца целесообразно  предложить застрахованному лицу сдать ранее выданный полис представителю СМО.

При обращении застрахованного лица в СМО с полисом, который ранее был выдан в другой СМО, при оформлении временного свидетельства необходимо предложить застрахованному лицу сдать ранее выданный полис представителю СМО, в которую обратился застрахованный. Порядок передачи изъятых полисов в СМО, в которой застрахованное лицо ранее было застраховано, определяется по согласованию СМО.

 В соответствии с частью 1 статьи 10 Федерального закона, застрахованными лицами, в том числе являются временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах».

На основании пунктов 32,33 Правил, полисы единого образца временно проживающим в Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдаются на срок действия разрешения на временное проживание, а лицам, имеющим право на медицинскую помощь  в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах», на срок пребывания.

При обращении указанной категории застрахованных лиц с заявлением о выборе, СМО проводит проверку и регистрацию информации о застрахованном лице в РС РЗЛ в день обращения. При осуществлении регистрации указанной категории застрахованных лиц в ПО РС РЗЛ предусмотрено специальное поле о сроке действия документов, подтверждающих право на временное проживание или дающих право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах». Регистрация застрахованного лица в РС РЗЛ считается незавершенной, если не будут внесены соответствующие сведения о сроке.

Временное свидетельство для указанной категории лиц выдается на срок действия  соответствующих документов, но не более тридцати рабочих дней. К таким документам относятся:

-  разрешение на временное проживание в Российской Федерации;

-  удостоверение беженца;

- свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу;

- жалоба на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению (далее – жалоба).

В соответствии с пунктом 85 Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах, утвержденного приказом Федеральной миграционной службы от 05.12.2007 № 452, жалоба должна быть рассмотрена в течение 30 (календарных) дней, а в исключительных случаях, срок рассмотрения может быть продлен не более, чем на 30 дней. В этом случае временное свидетельство выдается застрахованному лицу на срок не более 30 рабочих дней.  

Если оставшийся срок действия  названных документов менее 30 рабочих  дней, СМО выдает застрахованному лицу временное свидетельство на срок соответствующий сроку их действия. При этом СКФОМС не включает сведения о таких застрахованных лицах в заявку на изготовление полисов единого образца, о чем СМО необходимо проинформировать заявителя.

 В соответствии с пунктом 31 Правил, постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис единого образца выдается без ограничения срока действия.

Вместе с тем, при обращении указанной категории застрахованных лиц с заявлением о выборе, СМО, осуществляя регистрацию информации о застрахованном лице в ПО РС РЗЛ, заполняет специальное поле о сроке действия документа, подтверждающего право постоянного проживания в Российской Федерации. Таким документом для иностранных граждан и лиц без гражданства является вид на жительство (Федеральный закон от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»). Пунктом 17 названного закона вид на жительство выдается иностранному гражданину на срок действия документа, удостоверяющего его личность, но не более чем на 5 лет. Вид на жительство лицу без гражданства выдается сроком на 5 лет. В случае отсутствия данных о сроке действия документа в соответствующем поле ПО РС РЗЛ регистрация застрахованного лица в РС  РЗЛ считается незавершенной.

 В соответствии с пунктом 19 Правил, застрахованное лицо, не обратившееся в СМО с заявлением о выборе (замене) СМО, считается застрахованным той страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее, за исключением изменения места жительства или отсутствия СМО, в которой ранее было застраховано лицо.

 В соответствии пунктом 3 части 1 статьи 16 Федерального закона, а также пунктом 15 Правил, застрахованное лицо имеет право на замену СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 01 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС.

С 1 ноября по 31 декабря ежегодно заявления о замене СМО от застрахованных лиц не принимаются, кроме случаев изменения места жительства застрахованного лица или обращения застрахованного лица в порядке, предусмотренном  пунктом 18 Правил.

При этом, в целях реализации пункта 15 Правил, изменением места жительства застрахованного лица необходимо  рассматривать соответствующую регистрацию на территории иного субъекта Российской Федерации, так как на основании подпункта б пункта 1 части 1 статьи 16 Федерального закона местом выдачи полиса (территорией страхования) является субъект Российской Федерации. В этой связи только при изменении места жительства с регистрацией на территории другого субъекта Российской Федерации застрахованное лицо осуществляет замену СМО чаще, чем один раз в течение календарного года.

 В соответствии с пунктом 52 Правил, застрахованное лицо обязано уведомить СМО при изменении места жительства, а также фамилии, имени, отчества в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. При этом осуществляется переоформление полиса единого образца (далее – переоформление).

Переоформление, в соответствии с пунктом 53 Правил, также осуществляется при изменении даты и места рождения застрахованного лица, установлении неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе единого образца. Для переоформления застрахованное лицо обращается в СМО с заявлением о переоформлении.

К заявлению о переоформлении прилагаются подтверждающие изменения документы. СМО осуществляет соответствующую проверку в режиме реального времени и регистрирует измененные данные о застрахованном лице в РС РЗЛ. 

Если сведения о застрахованном лице, содержащиеся в полисе единого образца не изменяются (например, при изменении места жительства), новый полис единого образца не оформляется, так же как не выдается временное свидетельство. В этой связи, СМО делает отметку в РС РЗЛ об изменении данных, не требующих выдачи нового полиса единого образца, в виде кода причины. При этом СКФОМС в заявку на изготовление полиса единого образца сведения о таком застрахованном лице не включает, о чем СМО необходимо проинформировать заявителя.

При изменении сведений о застрахованном лице, содержащихся в полисе единого образца, оформляется новый полис единого образца, а на период его оформления выдается временное свидетельство. В этой связи СМО регистрирует информацию о застрахованном лице в режиме реального времени и делает отметку в РС РЗЛ об изменении данных о застрахованном лице, требующих замены полиса единого образца в виде кода причины. После этого, представителю СМО необходимо выдать застрахованному лицу временное свидетельство, а полис единого образца, подлежащий переоформлению, предложить сдать.

 Выдача дубликата полиса единого образца, на основании пункта 55 Правил, осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса единого образца (далее – заявление на выдачу дубликата). СМО осуществляет проверку сведений и регистрацию данных о застрахованном лице в режиме реального времени в РС РЗЛ и после этого выдает застрахованному лицу временное свидетельство. При выдаче временного свидетельства застрахованному лицу СМО необходимо предложить застрахованному лицу сдать ветхий или пришедший в негодность полис единого образца. По смыслу Правил, переоформление или выдача дубликата полиса единого образца реализуются только при наличии  у застрахованного лица (в том числе до утери) полиса единого образца, в иных случаях оформляется выбор (замена) СМО.

 В соответствии с пунктом 65 Правил, при выдаче полисов единого образца СМО обязана предоставить застрахованному лицу информацию о правах застрахованных лиц. СКФОМС указывает на необходимость предоставлять такую информацию в виде  памятки и считает целесообразным одним из пунктов памятки предусмотреть информацию для застрахованных лиц об обязанности уведомить  СМО об изменении фамилии, имени, отчества и места жительства, в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

 В соответствии с пунктом 42 Правил, СМО обязана в течение 3 рабочих дней, со дня получения сведений от СКФОМС о результатах проверки в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц, уведомлять застрахованное лицо об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа.

Правила не регламентируют обязательные требования к способу уведомления застрахованных лиц о выдаче полиса единого образца или об отказе СМО в выдаче ему полиса единого образца. При таких обстоятельствах, СКФОМС считает возможным предложить застрахованному лицу самостоятельно избрать способ уведомления, заполнив пункт 5 прилагаемой формы заявления о выборе (замене) или пункт 5 прилагаемой формы заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса:

- по телефону;

- по электронной почте;

- в письменной форме по адресу постоянной регистрации;

- в письменной форме по адресу места пребывания.

 Согласно пункту 66 Правил, СКФОМС обеспечивает изготовление бланков  временных свидетельств. СМО необходимо заблаговременно, не менее чем за месяц,  обращаться в СКФОМС для изготовления  бланков временных свидетельств. При этом выдача бланков временных свидетельств (являются бланками строгой отчетности) будет осуществлять СКФОМС с учетом заявок СМО, представленных не чаще одного раза в квартал, с обязательным обоснованием количества бланков. Кроме того, заявка СМО на выдачу временных свидетельств должна содержать сведения об остатках временных свидетельств в СМО на день подачи заявки.

 СМО необходимо определить приказом  круг ответственных лиц и их полномочия по получению от СКФОМС бланков строгой отчетности, обеспечить выдачу указанным работникам доверенности для получения временных свидетельств. Копию приказа о назначении ответственных лиц и их полномочиях, а также доверенности необходимо предоставить в СКФОМС впервые до 28.04.2011, в последующем предоставлять в 3-х дневный срок с даты изменений.

В соответствии с пунктом 68 Правил, СМО приказом необходимо определить условия и порядок хранения испорченных, недействительных и невостребованных временных  свидетельств и полисов единого образца в течение срока, определенного Правилами, определить состав комиссии по списанию и уничтожению временных свидетельств и полисов единого образца, согласовать включение в состав комиссии представителей СКФОМС.

Приложение: на 9 л. в 1 экз.

Исполнительный директор

А.Ф. ЛАВРИНЕНКО


Вид акта:  Письмо
Принявший орган:  ТФОМС СК
версия для печати