Приказ ТФОМС СК от 09.02.2017 № 46 «О внесении изменений в приказ ТФОМС СК от 22.08.2016 № 373 «О Регламенте медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию...»


ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ


ПРИКАЗ

09 февраля 2017 г.

№ 46

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ТФОМС СК ОТ 22.08.2016 № 373 «О РЕГЛАМЕНТЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ


В целях реализации Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и унификации алгоритмов медико-экономического контроля, согласно тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края от 29.12.2016,

П Р И К А З Ы В А Ю

1. Внести в приложение 1 Регламента медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края, утвержденного приказом ТФОМС СК от 22.08.2016 № 373 «О Регламенте медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края» следующие изменения:

строку 35 изложить в редакции:

«

35.

5.3.1

Проверка на включение в реестр счета видов МП c диагнозами, не входящими в ОМС

Проверяется DS1 на наличие диагнозов, которые не могут быть оплачены по ОМС

Исключения:
случаи оказания МП при CODE_MES1 = (коду КСГ «Госпитализация в диагностических целях с постановкой диагноза туберкулеза, ВИЧ-инфекции, психического заболевания», коду КСГ «Госпитализация в дневной стационар в диагностических целях с постановкой диагноза туберкулеза, ВИЧ-инфекции, психического заболевания») или USL/CODE_USL=B04.034.002.001.1 при SLUCH/USL_OK=3

HM

01.10.2016


»;

строку 40 изложить в редакции:

«

40.

5.4.2

Проверка соответствия тарифа на применение коэффициентов

Справочник результатов обращения V009 коды 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 110, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208

Если услуги V001_M у которых при CODE_MES1 есть привязка к CODE_USL, то на отказ случаи со стоимостью не равной тарифу умноженному на k=0,8

Если услуги V001_M у которых при CODE_MES1 нет привязки к CODE_USL, то на отказ случаи со стоимостью не равной тарифу, умноженному на k=0,5

Проверка прерванных случаев стационарного лечения.

Определение прерванного случая, проверка применения коэффициента в зависимости от наличия/отсутствия оперативного вмешательства, тромболитической терапии

HM

Исключение: Таблицы 4, 5 тарифного соглашения.

01.10.2016



DATE_OUT коды МО 260042, 260052 + реанимац. отдел. = DATE_IN другое МО или (DATE_IN+1), Справочник результатов обращения V009 код 102, то по МО 260042, 260052 отказ, если стоимость не равна тарифу умноженному на k=0,7

Проверка правильности применения коэффициентов к тарифам при переводах из МО (реанимационное отделение 260042, 260052 и перевод в другое МО)

-Справочник результатов обращения V009 код 101, 109, отказ, если стоимость не равна тарифу умноженному на k=0,3

- Справочник результатов обращения V009 коды 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 110 отказ, если стоимость не равна тарифу умноженному на k=0,2.

HM

01.10.2016


»;

строку 54 изложить в редакции:

«

54.

5.7.3

Проверка правильности выставления тарифа

Если CODE_MES1 = коду КСГ «Кесарево сечение», то неоплата другого CODE_MES2 (при совпадении или наложении сроков лечения, переводе в рамках одного случая или дата выписки из одного отделения совпадает или больше на 1 день с датой поступления в другое отделение)

При выставлении КСГ «Кесарево сечение» отказ в оплате по другой тоже выставленной КСГ

HM

01.10.2016


»;

строку 55 изложить в редакции:

«

55.

5.7.3

Проверка правильности выставления тарифа отделения патологии беременности

Алгоритм: CODE_MES1 = коду КСГ «Кесарево сечение» и DATE_2>= '01.02.2016' и разница между DATE_IN и DATE_OUT меньше 6 дней (перевод в рамках одного случая или дата выписки из отделение патологии беременности совпадает или больше на 1 день с датой поступления в родильное отделение)

Отказ в оплате пребывания в ОПБ менее 6 дней

HM

01.10.2016


».

2. Начальнику отдела делопроизводства и архива Ушаневой Е.П. ознакомить с настоящим приказом работников ТФОМС СК, довести до сведения страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора ТФОМС СК Легкову И.Н.

4. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 01 февраля 2017 года.


Директор
С.П. Трошин




Вид акта:  Приказ
Дата:  09.02.2017
Номер:  46
Принявший орган:  ТФОМС СК
Приложения:
версия для печати