Письмо ТФОМС СК от 24.05.2017 № 06/07-208 «О застрахованных лицах за пределами субъекта Российской Федерации»

24.05.2017

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ


ПИСЬМО

24 мая 2017 г.

№ 06/07-208

 

О ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦАХ ЗА ПРЕДЕЛАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



 

Главному врачу ГБУЗ СК «Пятигорский межрайонный родильный дом»

Гриншпану И.Е.


Уважаемый Игорь Ефимович!

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края, рассмотрев Ваши обращения от 27.03.2017 № 341 и от 14.04.2017 № 443 по вопросу оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам сведения которых отсутствуют в региональном и центральном сегменте регистра застрахованных лиц (далее – РСЕРЗ, ЦСЕРЗ соответственно), сообщает следующее.

На основании приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и в соответствии с Регламентом информационного обмена, утвержденным приказом ТФОМС СК от 15.03.2017 № 83 «Об организации информационных систем участников информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования Ставропольского края», при обработке реестров счетов медицинских организаций (далее – МО) за оказанную медицинскую помощь в автоматизированном режиме проводится идентификация застрахованного лица (далее – ЗЛ) в РСЕРЗ и ЦСЕРЗ.

При обращении за медицинской помощью пациента, в том числе без документов, удостоверяющих его личность и (или) без полиса обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), МО имеет возможность идентификации пациента в качестве ЗЛ по представленным документам или по сведениям, записанным с его слов. Процедура идентификации проводится в неавтоматизированном режиме с использованием Web-интерфейса РСЕРЗ. В случае получения отрицательного результата идентификации в РСЕРЗ, МО формирует с использованием Web-интерфейса в РСЕРЗ запрос на идентификацию в качестве застрахованного лица в ЦСЕРЗ. Кроме того, ТФОМС СК реализован SOAP-сервис, позволяющий МО осуществлять идентификацию застрахованного лица в РСЕРЗ непосредственно из своих медицинских информационных систем при условии их интеграции с указанным сервисом.

ТФОМС субъектов Российской Федерации обязаны обеспечивать поддержание в актуальном состоянии РСЕРЗ и осуществлять постоянное взаимодействие с ЦСЕРЗ. В случае необходимости идентификации ЗЛ, застрахованного за пределами Ставропольского края, МО вправе обратиться в ТФОМС субъектов Российской Федерации по месту страхования пациента непосредственно или через ТФОМС СК.

Вышеизложенная процедура не исключает возможности МО подать ходатайство об идентификации ЗЛ, содержащее предполагаемые сведения о застрахованном лице, в соответствии с подпунктом 11 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС), утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

Таким образом, МО на момент начала оказания медицинской помощи имеет возможность проверить сведения о страховой принадлежности пациента, а в случае их отсутствия в РСЕРЗ и ЦСЕРЗ рекомендовать пациенту обратиться в выбранную страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя для организации его страхования в порядке, установленном Правилами ОМС.

При формировании реестров счетов за оказанную медицинскую помощь МО включает в них случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам, у которых на дату окончания случая в ЦСЕРЗ или РСЕРЗ содержатся сведения о действующем на тот момент полисе ОМС.

Кроме того, ТФОМС СК обращает Ваше внимание, что в случае оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам, страховую принадлежность которых установить не представляется возможным, такие случаи подлежат оплате за счет иных, кроме ОМС, источников финансирования.

На основании вышесказанного ТФОМС СК, во избежание финансовых потерь, настоятельно рекомендует медицинским организациям осуществлять своевременную проверку страховой принадлежности пациента, в том числе обеспечить доработку медицинских информационных систем в части информационного взаимодействия с РСЕРЗ с использованием SOAP-сервиса, если указанное не было реализовано ранее.


Директор
С.П. Трошин



Вид акта:  Письмо
Дата:  24.05.2017
Номер:  06/07-208
Принявший орган:  ТФОМС СК
Приложения:
версия для печати