Письмо ТФОМС СК от 01.10.2018 № 07/07-416 «О результатах рассмотрения обращения»

08.10.2018

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ


ПИСЬМО

01 октября 2018 г.

№ 07/07-416

 

О РЕЗУЛЬТАТАХ РАССМОТРЕНИЯ ОБРАЩЕНИЯ



 

Главному врачу ГБУЗ СК «ПГП № 1»
Маршалкиной Е.А.

Руководителям медицинских организаций Ставропольского края (по списку)

Руководителям страховых медицинских организаций Ставропольского края, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования


Уважаемая Елена Алексеевна!

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края по результатам рассмотрения Вашего обращения по вопросу разъяснения положений приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (далее – Порядок) сообщает следующее.

ТФОМС СК является некоммерческой организацией, созданной Правительством Ставропольского края для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Учитывая вышеизложенное, ТФОМС СК не уполномочен на дачу разъяснений Порядка. Вместе с тем, считает возможным обратить Ваше внимание на следующее.

1. Во исполнение действующих нормативных правовых актов, определяющих формирование и порядок предоставления сведений о прикреплении застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования, с целью обеспечения достоверного и обоснованного отражения сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям в региональном сегменте Единого регистра застрахованных лиц (далее – РС ЕРЗ), ТФОМС СК рекомендует медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (далее – поликлиники), совместно со страховой медицинской организацией организовать проверку достоверности информации о прикреплении застрахованных лиц к поликлинике. С учетом проведенных мероприятий необходимо актуализировать списки застрахованных лиц, прикрепившихся для оказания первичной медико-санитарной помощи, в соответствии с требованиями нормативных документов.

2. Согласно пункту 4 Порядка для выбора поликлиники гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит в том числе сведения о месте жительства и месте регистрации.

При этом в соответствии с определениями, установленными пунктом 3 Правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.07.1995 № 713 (далее – Правила), местом пребывания является место, где гражданин временно проживает, местом жительства является жилой дом, квартира, комната, жилое помещение специализированного жилищного фонда либо иное жилое помещение, в которых гражданин постоянно или преимущественно проживает в качестве собственника, по договору найма (поднайма), договору найма специализированного жилого помещения либо на иных основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, и в которых он зарегистрирован по месту жительства.

Пунктом 12 Правил установлено, что регистрация граждан по месту пребывания подтверждается свидетельством о регистрации по месту пребывания. При этом отметка в паспорте гражданина о регистрации по месту пребывания не проставляется.

Пунктом 18 Правил установлено, что регистрация по месту жительства гражданина подтверждается паспортом гражданина, в котором проставляется соответствующая отметка, или свидетельством о регистрации по месту жительства лица, не достигшего 14-летнего возраста.

При этом пунктом 5 Порядка установлена обязанность застрахованного лица при выборе медицинской организации предоставлять среди прочего документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства – паспорт гражданина Российской Федерации, содержащий отметку о месте регистрации.

Обязанность застрахованного лица при выборе медицинской организации подтверждать факт регистрации по месту пребывания и(или) предоставлять свидетельство о регистрации по месту пребывания Порядком не установлена.

В связи с изложенным, информация о месте пребывания гражданина при выборе им медицинской организации учитывается поликлиникой в соответствии со сведениями, указанными гражданином в заявлении о выборе медицинской организации.

Кроме того, согласно пункту 9 Порядка, в случае изменения места жительства необходимо предъявить документ, подтверждающий факт изменения места жительства, что является основанием для выбора застрахованным лицом поликлиники ранее истечения календарного периода, определенного Порядком.

При этом ТФОМС СК обращает Ваше внимание, что в соответствии с Законом Российской Федерации от 25.06.1993 № 5242-1 «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации» регистрация или отсутствие таковой не может служить основанием ограничения или условием реализации прав и свобод граждан, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, конституциями (уставами) и законами субъектов Российской Федерации.

Учитывая изложенное, гражданин вправе прикрепиться к медицинской организации Ставропольского края независимо от места проживания на административной территории края.

Порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове медицинского работника, гражданам, которые выбрали медицинскую организацию Ставропольского края для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не по территориально-участковому принципу, установлен приказом министерства здравоохранения Ставропольского края от 28.10.2014 № 01-05/698 и не требует дополнительных разъяснений ТФОМС СК.

3. Согласно Порядку для выбора поликлиники, гражданин обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением, которое содержит сведения, в том числе о наименовании и фактическом адресе медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

При отсутствии у гражданина указанных сведений либо незаполнении гражданином при выборе поликлиники полей, содержащих данные сведения, медицинской организации необходимо уточнить наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления, в том числе медицинской организации, расположенной за пределами Ставропольского края, в справочнике F003 «Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования», размещенному в пакете НСИ на официальном сайте ТФОМС СК в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», по адресу: https://tfomssk.ru.

При этом ТФОМС СК обращает Ваше внимание, что Порядок не содержит в качестве основания для отказа в прикреплении застрахованного лица невнесение указанным лицом при подаче заявления о выборе медицинской организации сведений о наименовании и фактическом адресе медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления. Таким образом, отказ в прикреплении застрахованного лица в указанном случае не допускается.

4. Информация о прикреплении граждан к медицинской организации актуализируется в РС ЕРЗ в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края (далее – Регламент), утвержденным приказом ТФОМС СК от 13.12.2016 № 532 «Об информационном взаимодействии при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края» ежемесячно.

5. Медицинской организации на основании принятого от застрахованного лица заявления о выборе поликлиники необходимо направить в страховую медицинскую организацию актуальные сведения о месте жительства или месте пребывания гражданина в случае несоответствия сведений, содержащихся в заявлении, сведениям, внесенным в РС ЕРЗ. В связи с получением данной информации и руководствуясь Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, страховой медицинской организации необходимо провести мероприятия по уточнению актуальных сведений у застрахованного лица и внесении изменений в РС ЕРЗ.

Кроме того, ТФОМС СК рекомендует разъяснять гражданам о необходимости согласно пункту 3 части 2 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени и отчества, данных документа, удостоверяющего личность, а также места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

6. В соответствии с частью 2 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

Осуществление выбора медицинской организации не чаще чем один раз в год является правом, а не обязанностью застрахованного лица. В этой связи в случае, если по истечении двенадцатимесячного срока после выбора гражданином поликлиники он не реализовал свое право на выбор медицинской организации в соответствии с вышеуказанным Федеральным законом, повторная подача заявления не требуется.

7. Согласно действующему законодательству о прикреплении застрахованных лиц к медицинской организации по заявлению необходимо информировать в установленные сроки:

медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании в момент подачи заявления,

страховую медицинскую организацию.

При прикреплении к медицинской организации граждан, застрахованных ранее за пределами Ставропольского края, согласно приказу Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», необходимо помимо вышеуказанных участников обязательного медицинского страхования информировать территориальный фонд обязательного медицинского страхования, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования. В случае прикрепления к поликлинике Ставропольского края лиц, застрахованных ранее за пределами Ставропольского края, информирование ТФОМС СК не предусмотрено.

8. Формирование реестров счетов на оплату профилактических мероприятий, а также сопроводительных документов осуществляется в соответствии с требованиями, определенными Регламентом.

При этом ТФОМС СК обращает Ваше внимание, что в случае возникновения вопросов об обоснованности оказанной медицинской помощи, плательщик вправе запросить необходимые подтверждающие документы. В этой связи, для сокращения времени оплаты реестров счетов целесообразно приобщать к ним скан-копии заявления о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации и полиса обязательного медицинского страхования, который выдан за пределами Ставропольского края.

9. ТФОМС СК ежемесячно до формирования сведений о численности застрахованных лиц, прикрепленных для получения первичной медико-санитарной помощи, к поликлиникам края проводит проверки прикрепленного населения по данным РС ЕРЗ, в том числе по возрастному признаку.

Кроме того, ТФОМС СК проведена проверка по факту, указанному в Вашем обращении. В результате установлено, что при формировании справочника SK022 «Участково-территориальная принадлежность» (далее – справочник SK022) ГБУЗ СК «ПГП № 1» не указан ряд улиц и домов, а также не проведена актуализация справочника согласно требованиям Регламента. Данное обстоятельство повлекло внесение недостоверных сведений о прикреплении определенного количества застрахованных лиц, в отношении которых отсутствует информация об адресе места жительства в справочнике SK022. Так, в справочнике SK022 отсутствует адрес «ул. Пестова, 17», что привело к невозможности прикрепления застрахованного лица, указанного в Вашем обращении, по территориально-участковому принципу. Более того, при проведении проверки установлено, что прикрепление данного застрахованного лица к ГБУЗ СК «Пятигорская ГДБ» произведено оператором страховой медицинской организацией в ручном режиме. В этой связи ТФОМС СК в страховую медицинскую организацию направлен запрос с требованием о предоставлении обоснований прикрепления указанного застрахованного лица к ГБУЗ СК «Пятигорская ГДБ».

Учитывая вышеизложенное, ТФОМС СК настоятельно рекомендует Вам обеспечить актуализацию справочника SK022.


Директор
С.П. Трошин



Вид акта:  Письмо
Дата:  01.10.2018
Номер:  07/07-416
Принявший орган:  ТФОМС СК
Приложения:
версия для печати