Письмо ТФОМС СК от 19.08.2019 № 12/07-352 «О совершенствовании механизмов определения численности застрахованных лиц для финансирования поликлиник»

19.08.2019

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ


ПИСЬМО

19 августа 2019 г.

№ 12/07-352

 

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕХАНИЗМОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧИСЛЕННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ ДЛЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПОЛИКЛИНИК



 

Руководителям медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края
(по списку)

Руководителям страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края

Директорам межрайонных филиалов ТФОМС СК


Уважаемые коллеги!

В соответствии с Порядком ведения персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минзравсоцразвития России от 25.11.2011 № 29н, медицинская организация формирует и передаёт информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, прикрепившихся для получения первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП), в страховые медицинские организации и в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах (соответствующие изменения порядка вступили в силу 11 февраля 2019 года).

Обеспечивающие реализацию вышеуказанной нормы изменения были учтены в Регламенте информационного взаимодействия при учёте застрахованных лиц и обеспечении их полисами обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, утверждённом приказом ТФОМС СК от 30.11.2018 № 361. Разъяснения направлены письмом ТФОМС СК от 13.02.2019 № 01/07-61.

Для оптимизации информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Ставропольского края и повышения качества ведения регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц (далее – РС ЕРЗ) ТФОМС СК усовершенствовал ПК «РСЕРЗ СК». В модернизированной версии программы для ЭВМ поликлиникам доступна функция внесения в online-режиме сведений о выборе/замене застрахованным лицом медицинской организации и врача для получения ПМСП (прикрепление, открепление, отмена ошибочных сообщений).

В этой связи и с учётом времени, предоставленного для обучения специалистов медицинских организаций, ТФОМС СК информирует, что приказом от 19.08.2019 № 207 изменён срок определения численности застрахованных лиц для расчёта финансового обеспечения по тарифу подушевого норматива финансирования ПМСП. С сентября текущего года расчёт численности на первое число отчётного месяца для определения размера финансирования (статья 12 тарифного соглашения от 28.12.2018) будет производиться в течение трёх рабочих дней отчётного месяца на основании данных о заявлениях граждан, сведения о которых внесены в РС ЕРЗ поликлиниками. То есть без задержки в течение месяца, который ранее был необходим для обработки страховыми компаниями представленных поликлиниками списков прикрепившихся лиц, их проверки и отображения изменившихся сведений в РС ЕРЗ.

ТФОМС СК обращает внимание на нижеследующее:

1. Проверку обоснованности изменения в РС ЕРЗ сведений о прикреплении граждан для получения ПМСП осуществляет поликлиника, от которой открепляется застрахованное лицо. Для этого используется функция «Ознакомиться со списком» АРМ МО-оператор или АРМ МО-супервизор, в том числе функции просмотра скан-копий заявления застрахованного лица и отображения изменившихся в РС ЕРЗ сведений.

2. Операторам медицинских организаций доступна функция «Список прикрепленных» АРМ МО-оператор или АРМ МО-супервизор, в том числе с целью выполнения ими нижеследующих действий:

контроля списка прикрепившихся/открепившихся для оказания ПМСП застрахованных лиц и структуры, а также численности обслуживаемых каждым терапевтическим или педиатрическим врачебным участком граждан;

обеспечения соблюдения обязательства по направлению списка прикрепившихся застрахованных лиц в страховую медицинскую организацию согласно типовому договору на оказание и оплату бесплатной медицинской помощи по ОМС (утверждён приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н).

3. Посредством web-интерфейса ПК «РСЕРЗ СК» операторам медицинских организаций необходимо обеспечить оперативное и достоверное ведение справочника территориально-участковой принадлежности (SK022), поскольку не теряет своей значимости учёт обслуживаемых согласно месту жительства граждан, которые не осуществили выбор медицинской организации и врача для оказания ПМСП согласно приказам Минзравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н и Минзрава России от 21.12.2012 № 1342н о порядках выбора гражданином медицинской организации при оказании ему ПМСП. Для этого используется функция «Работа со справочником участков (SK022)» АРМ МО-супервизор.

4. Для соблюдения утверждённых Минзравом России порядков оказания ПМСП взрослому и детскому населению в ПК «РСЕРЗ СК» реализована хранимая процедура, которая обеспечивает закрепление лиц, достигших совершеннолетия, за поликлиниками, обслуживающими взрослое население, с первого числа месяца, следующего за датой достижения 18 лет (в случае наличия на территории муниципального образования оказывающих ПМСП юридически самостоятельных поликлиник как для взрослого, так и для детского населения).

5. Приоритетным при решении вопроса о закреплении для обслуживания поликлиникой гражданина является заявление застрахованного лица, оформленное согласно приказам Минзравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н и Минзрава России от 21.12.2012 № 342н. Регистрация изменения прикрепления застрахованного лица в РС ЕРЗ, ранее написавшего заявление о выборе медицинской организации и врача для получения ПМСП, производится только в случае подачи заявления о замене медицинской организации и врача (кроме пункта 4 настоящего письма).

ТФОМС СК напоминает, что видеоуроки для операторов ПК «РСЕРЗ СК» и инструкция для пользователя размещены на официальном сайте организации в сети «Интернет», в разделе «Информатизация ОМС» / «Информационное взаимодействие при учёте застрахованных лиц» / «Инструкции о работе в РС ЕРЗ». Кроме того, на странице «Медицинским организациям» размещены записи и материалы проведённых специалистами ТФОМС СК 5 марта и 4 апреля 2019 года вебинаров по вопросам развития системы учёта застрахованных лиц и созданного для этого прикладного программного обеспечения.

ТФОМС СК указывает страховым медицинским организациям на необходимость обеспечить контроль соблюдения прав и законных интересов граждан при выборе/замене застрахованным лицом медицинской организации и врача для получения ПМСП, в случае выявления нарушений – принятия мер, в том числе применения финансовых санкций согласно действующим нормативным и двухсторонним документам. Качество этой работы будет подвергаться специалистами ТФОМС СК пристальному анализу в ходе ежегодных проверок деятельности страховых компаний, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края.

ТФОМС СК поручает руководителям межрайонных филиалов следующее:

обеспечить текущий контроль соблюдения прав и законных интересов граждан при выборе/замене застрахованным лицом медицинской организации и врача для получения ПМСП, а также эффективного выполнения аналогичных мероприятий подразделениями страховых компаний, расположенными на подведомственной филиалу территории;

оказывать методическую помощь специалистам медицинских организаций при работе в web-интерфейсе ПК «РСЕРЗ СК», контролировать обеспечение постоянного (ежедневного при необходимости) характера внесения информации.

ТФОМС СК рекомендует для оперативного получения информации о размещенных на официальном сайте организации материалах всем участникам ОМС на территории Ставропольского края подписаться на рассылку с главной страницы сайта www.тфомсск.рф.

Замечания и предложения о развитии информационного ресурса ТФОМС СК, в том числе одного из обеспечивающих его ПК «РСЕРЗ СК», необходимо направлять в службу технической поддержки на адрес электронной почты support@tfomssk.ru.


Директор
С.П. Трошин



Вид акта:  Письмо
Дата:  19.08.2019
Номер:  12/07-352
Принявший орган:  ТФОМС СК
Приложения:
версия для печати