Письмо ТФОМС СК от 19.02.2021 № 05/06-49 «О порядке перечисления страховыми медицинскими организациями средств НСЗ по результатам проведения МЭК»

19.02.2021

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ


ПИСЬМО

19 февраля 2021 г.

№ 05/06-49

 

О ПОРЯДКЕ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ СРЕДСТВ НСЗ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ МЭК



 

Руководителям медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Ставропольского края


Уважаемые коллеги!

В соответствии с частью 6.3 статьи 26 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) объём средств нормированного страхового запаса (далее – НСЗ) территориального фонда на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования формируется в том числе за счёт санкций, применяемых к медицинской организации по результатам проведения медико-экономического контроля (далее – МЭК).

В соответствии со статьями 37-39 Федерального закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Федеральным законом договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, типовые формы которых утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации. Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

Во исполнение вышеуказанных норм Федерального закона приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (зарегистрирован в Минюсте России 13.01.2021 № 62056, далее – типовая форма договора).

Пунктом 7.1 типовой формы договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь на основании представленных медицинской организацией в территориальный фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В связи с вступлением в силу изменений, внесенных в Федеральный закон, которые были внесены Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», МЭК реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам с 1 января 2021 года, проводит ТФОМС СК. Соответственно при расчётах с медицинскими организациями страховые медицинские организации обязаны руководствоваться результатами проведённого территориальным фондом МЭК реестров счетов.

По результатам МЭК реестров счетов по каждому случаю оказания медицинской помощи ТФОМС СК формирует одно из следующих решений:

об оплате случая оказания медицинской помощи;

об отклонении для оплаты случая оказания медицинской помощи с указанием причин и оснований (кода дефекта).

О принятом решении ТФОМС СК информирует медицинские и страховые медицинские организации в форме заключения по результатам МЭК с приложением SM-файла (формат согласно таблице 66 Регламента информационного взаимодействия при расчётах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края, утверждённого приказом ТФОМС СК от 13.12.2016 № 532), содержащего информацию о принятом решении и его причинах с указанием ID каждого случая оказания медицинской помощи по которому проведён МЭК.

Одновременно, согласно пункту 5.5 типовой формы договора медицинские организации при наличии отклонённых от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведённого территориальным фондом МЭК вправе доработать и представить ранее отклонённые от оплаты счета и реестры счетов не позднее семи рабочих дней со дня получения заключения по результатам МЭК.

Соответственно, проводимый ТФОМС СК по повторно предъявленным для оплаты случаям оказания медицинской помощи МЭК является не новым контролем, а повторным рассмотрением оснований для оплаты ранее отклонённых случаев оказания медицинской помощи, по итогам которого территориальный фонд мотивировано либо изменяет ранее принятое решение, либо оставляет его в силе. О принятом решении ТФОМС СК информирует медицинские и страховые медицинские организации в форме заключения по результатам повторного МЭК с приложением SM-файла и с указанием ID каждого случая оказания медицинской помощи, по которому проведён повторный МЭК.

На основании изложенного, исходя из системного толкования положений типовой формы договора во взаимосвязи с нормами Федерального закона, Правил ОМС и для недопущения необоснованного уменьшения средств, направляемых на оплату медицинской помощи, ТФОМС СК указывает страховым медицинским организациям на необходимость производить начисление средств НСЗ с учётом результатов повторного МЭК, а именно:

при изменении ранее принятого решения о том, что случай оказания медицинской помощи не подлежит оплате, не производить начисление в НСЗ 50 % отклонённой от оплаты стоимости случая оказания медицинской помощи по итогам первичного МЭК;

при оставлении в силе ранее принятого решения о том, что случай оказания медицинской помощи не подлежит оплате, не производить повторное начисление в НСЗ 50 % ранее отклонённой от оплаты стоимости случая оказания медицинской помощи по итогам повторного МЭК (руководствуясь принципом однократного применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона);

по условиям договора перечисление средств в НСЗ проводить согласно принятому ТФОМС СК итоговому решению об оплате медицинской помощи по результатам повторного МЭК ранее отклонённых случаев оказания медицинской помощи в трёхдневный срок после окончательного расчёта с медицинскими организациями за оказанную в отчётном периоде (месяце) медицинскую помощь.

При этом для недопущения недостатка оборотных средств в медицинских организациях и формирования текущей кредиторской задолженности расчёты за медицинскую помощь, решение об оплате которой принято ТФОМС СК по итогам первичного МЭК, необходимо производить непосредственно после поступления счетов от медицинских организаций по результатам первичного МЭК.

ТФОМС СК рекомендует медицинским организациям для обеспечения оперативного и достоверного учёта страховыми медицинскими организациями результатов МЭК ранее отклонённых от оплаты счетов и реестров счетов при предъявлении для проведения МЭК доработанных сведений о случаях оказания медицинской помощи группировать их в реестры счетов аналогично группировке в первично представленных реестрах счетов.


Исполняющий обязанности директора
И.Н. Легкова



Вид акта:  Письмо
Дата:  19.02.2021
Номер:  05/06-49
Принявший орган:  ТФОМС СК
Приложения:
версия для печати