Письмо ТФОМС СК от 02.11.2022 № 06/07-371 «О рассмотрении протоколов разногласий (претензий) к заключениям МЭК»

Уважаемые коллеги!

ТФОМС СК сообщает, что при направлении медицинскими организациями протоколов разногласий (далее – претензий) к заключениям медико-экономического контроля необходимо руководствоваться следующими нормативными правовыми документами:

Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н;

Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля);

приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н «Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи» (далее – приказ ФОМС).

Так, в соответствии с п. 71 Порядка контроля, при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд претензию по форме, утверждённой приказом ФОМС, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу оспариваемых нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

ТФОМС СК обращает внимание, что к претензии в обязательном порядке прилагаются:

подробное обоснование претензии с данными, позволяющими идентифицировать каждый оспариваемый случай медицинской помощи (файл реестра счёта, данные о пациенте, условия оказания медицинской помощи, сроки лечения, суммы неоплат);

перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю (при наличии);

материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по каждому оспариваемому случаю.

ТФОМС СК указывает на необходимость соблюдения сроков предоставления претензий в установленной форме. Претензии, предоставленные медицинскими организациями в нарушении вышеуказанных документов и требований приниматься к рассмотрению не будут.

Директор
С.П. Трошин