Письмо ТФОМС СК от 24.04.2023 № 12/07-148 «Об изменении функционирования сервисов ТФОМС СК»

Уважаемые коллеги!

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края напоминает, что Федеральным законом от 19.12.2022 № 519-ФЗ внесены изменения в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон), а приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.12.2022 № 789н внесены изменения в Правила обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 30 статьи 51 Закона и распоряжением Губернатора Ставропольского края от 30.12.2022 № 219-р, до 1 января 2025 года ТФОМС СК ведёт персонифицированный учёт сведений о застрахованных лицах в региональной информационной системе обязательного медицинского страхования с последующей передачей сведений о застрахованных лицах в единый регистр застрахованных лиц (далее – Ф_ЕРЗЛ).

Также, пунктом 32 Правил ведения персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 № 1998, предусмотрена обязанность медицинских организаций при оказании медицинской помощи обращаться в единый регистр застрахованных лиц в целях проверки действительности полиса ОМС застрахованного лица.

В соответствии с вышеуказанными изменениями, ТФОМС СК была проведена модернизация информационного ресурса: обеспечена идентификация застрахованных лиц в региональной информационной системе и Ф_ЕРЗЛ, а также получение из Ф_ЕРЗЛ сведений о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, в том числе гражданам, застрахованным за пределами Ставропольского края. Фондом обеспечен online-доступ операторов медицинских организаций к сведениям посредством web-интерфейса и SOAP-сервиса «Сервис Единого Регистра Застрахованных (ЕРЗ)».

ТФОМС СК напоминает, что согласно пункту 2 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утверждённого приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н, выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Таким образом, оказание застрахованному лицу специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории страхования осуществляется по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой гражданин прикреплён для получения первичной медико-санитарной помощи.

Положения вышеуказанных нормативных правовых актов и сложившаяся судебная практика указывают, что несоответствие сведений, содержащихся в реестрах счетов за оказанную медицинскую помощь и данных Ф_ЕРЗЛ, может повлечь за собой отказ в оплате случая оказания медицинской помощи в связи с некорректным заполнением полей реестра счетов.

Одновременно, в целях исключения необоснованного отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи ТФОМС СК указывает на необходимость обеспечить использование операторами медицинских организаций всего предоставляемого ТФОМС СК функционала для получения полных и актуальных сведений.

Заместитель директора
И.Н. Легкова