Приказ ТФОМС СК от 12.08.2024 № 177 «О проведении повторного медико-экономического контроля реестров счетов по сведениям базы данных о поданных застрахованными лицами заявлениях о приостановлении действия полиса»

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

12 августа 2024 г.

№ 177

О ПРОВЕДЕНИИ ПОВТОРНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ ПО СВЕДЕНИЯМ БАЗЫ ДАННЫХ О ПОДАННЫХ ЗАСТРАХОВАННЫМИ ЛИЦАМИ ЗАЯВЛЕНИЯХ О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ПОЛИСА

Руководствуясь статьями 4, 6, 13, 34, 43 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее соответственно – Правила, ОМС), Порядком проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а так же её финансового обеспечения, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, (далее – Порядок контроля) с целью проверки достоверности сведений о застрахованных лицах, представленных медицинскими организациями, в том числе об оказанной им за счёт средств ОМС медицинской помощи,

П Р И К А З Ы В А Ю

1. Заместителю начальника отдела сопровождения баз данных и межведомственного взаимодействия Захарову А.А. и заместителю начальника отдела межтерриториальных расчётов Шенетц В.Г. в срок до 16 августа 2024 года по сведениям базы данных программного комплекса «Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц Ставропольского края» о поданных застрахованными лицами заявлениях о приостановлении действия полиса ОМС:

1) провести повторный медико-экономический контроль (далее – повторный МЭК) реестров счетов, предъявленных к оплате за оказанную медицинскую помощь, (далее – реестры счетов) в период с 1 декабря 2022 года по 31 июля 2024 года, на предмет выявления случаев предъявления для оплаты медицинской помощи гражданам, страхование которых приостановлено в соответствии со статьей 49.1 Федерального закона;

2) не позднее пяти рабочих дней со дня завершения повторного МЭК реестров счетов оформить и направить в медицинские и страховые медицинские организации заключения по результатам повторного МЭК.

2. При выявлении по результатам проведения повторного МЭК реестров счетов вышеуказанных нарушений применять меры, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с Порядком контроля и согласно значений коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, установленных Правилами ОМС.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа в части обеспечения автоматизированного проведения повторного МЭК возложить на заместителя директора Легкову И.Н., в части обеспечения экспертной оценки результатов автоматизированного МЭК и применения его результатов – оставляю за собой.

4. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания.

Исполняющий обязанности директора
заместитель директора
И.А. Болдырев