Методические указания о предоставлении информации и документов на рассмотрение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае

Приложение 8
к протоколу комиссии по разработке
территориальной программы обязательного
медицинского страхования в Ставропольском крае
от 14 октября 2019 года № 13


МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
о предоставлении информации и документов на рассмотрение комиссии
по разработке территориальной программы обязательного
медицинского страхования в Ставропольском крае

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящие Методические указания о предоставлении информации и документов на рассмотрение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае (далее соответственно – Методические указания, комиссия, территориальная программа, ОМС) разработаны в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС), тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края на соответствующий год, нормативными правовыми и иными актами, действующими в сфере обязательного медицинского страхования и с учетом письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.11.2015 № 7343/30-5/и «О Методических указаниях».

2. Методические указания разработаны в целях обеспечения реализации комиссией функций и задач, определенных Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением к Правилам ОМС.

II. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ
РАЗРАБОТКИ ПРОЕКТА ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

3. В целях разработки проекта территориальной программы комиссия на заседаниях:

1) рассматривает информацию:

министерства здравоохранения Ставропольского края (далее – министерство) по объемам медицинской помощи, требуемым для предоставления застрахованным лицам на предстоящий год;

ТФОМС СК в разрезе половозрастных групп на основе регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, реестра страховых медицинских организаций и реестра медицинских организаций;

2) рассматривает предложения министерства, ТФОМС СК, страховых медицинских организаций и медицинских организаций (далее – соответственно СМО, МО) по:

видам медицинской помощи, перечню заболеваний, порядку и условиям предоставления медицинской помощи, включая сроки ожидания медицинской помощи, значениям нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом объемов медицинской помощи, оказываемых застрахованным лицам МО в других субъектах Российской Федерации, нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативам финансового обеспечения территориальной программы в расчете на одно застрахованное лицо, способам оплаты медицинской помощи и тарифам в соответствии с требованиями, установленными базовой программой и в дополнение к базовой программе;

целевым значениям критериев доступности и качества медицинской помощи;

перечню направлений использования средств обязательного медицинского страхования при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой;

участию МО в реализации территориальной программы в части заявленных объемов оказания медицинской помощи, с учетом показателей эффективности деятельности МО;

3) анализирует соответствие показателей объемов предоставления медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой и базовой программой.

4. При разработке проекта территориальной программы комиссией учитываются порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структура заболеваемости населения Ставропольского края по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности Ставропольского края, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

5. Подготовленный проект территориальной программы комиссия представляет министерству и ТФОМС СК.

III. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ И КОРРЕКТИРОВКИ ОБЪЕМОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

6. Комиссия разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности МО, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных МО объемов медицинской помощи.

7. Распределение и корректировка объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи;

2) в разрезе профилей отделений и врачебных специальностей;

3) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к МО, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

8. При распределении и корректировке объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в Ставропольском крае с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения МО, представленные при подаче уведомления об участии в сфере ОМС;

3) соответствие заявленных МО объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных МО при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере ОМС, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности МО требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения СМО о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между МО в Ставропольском крае осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам Ставропольского края, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи МО осуществляется комиссией в объемах, не превышающих предложения МО, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктами 19 и 23 пункта 104 Правил ОМС, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Ставропольского края.

9. В целях распределения объемов медицинской помощи между СМО и между МО в рамках территориальной программы до 1 января года, на который осуществляется распределение, секретарю комиссии не позднее трех рабочих дней после утверждения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи представляются следующая информация и предложения:

1) ТФОМС СК:

данные о численности застрахованных лиц в Ставропольском крае в разрезе половозрастных групп на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по состоянию на 1 января текущего года;

расчетные нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи, оказываемых в рамках территориальной программы, с учетом размера финансовых средств на реализацию территориальной программы в соответствии с законом о бюджете ТФОМС СК на соответствующий финансовый год (далее – плановый год);

перечень СМО, включенных в реестр СМО на плановый год;

перечень МО, включенных в реестр МО на плановый год;

расчетную потребность в объемах медицинской помощи в разрезе СМО с учетом числа застрахованных лиц, их пола и возраста;

предложения по распределению плановых объемов медицинской помощи между СМО на основе численности застрахованных граждан и с учетом фактических объемов предоставления медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года;

предложения по распределению объемов финансовых средств между СМО;

2) СМО – предложения по планируемым объемам предоставления медицинской помощи на основании данных о численности застрахованных лиц и с учетом фактических объемов медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года;

3) МО:

штатная численность в разрезе профилей (отделений) и врачей- специалистов (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года;

численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших МО для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в разрезе половозрастных групп и их списочный состав (в электронном виде);

фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр МО);

предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, диагностических услуг, в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению;

4) министерство – предложения по распределению объемов предоставления медицинской помощи МО в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, сроков ожидания медицинской помощи по территориальной программе и объективных критериев (среднего радиуса территории обслуживания скорой медицинской помощи, количества фельдшерско-акушерских пунктов, расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи и других).

Секретарем комиссии в течение трех рабочих дней с даты поступления предложений формируются и представляются членам комиссии материалы для рассмотрения. Распределение объемов медицинской помощи между СМО и между МО осуществляется комиссией в течение трех рабочих дней после получения материалов от секретаря комиссии.

10. Распределение объемов медицинской помощи между МО осуществляется комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к МО, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления МО, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности МО по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных СМО каждой МО;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности МО для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных МО в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере ОМС.

При распределении объемов медицинской помощи между СМО и между МО критерии рассматриваются комиссией комплексно. При этом учитывается информация о фактическом выполнении плановых объемов медицинской помощи на основании представленных МО счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, а также результаты оценки эффективности деятельности МО в целях определения возможности реализации заявленных МО объемов медицинской помощи.

11. Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между СМО и МО, при комиссии могут создаваться рабочие группы, к работе которой кроме членов комиссии могут привлекаться специалисты министерства, ТФОМС СК, СМО и МО, медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории Ставропольского края.

12. Оперативная корректировка объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между СМО и между МО, по необходимости может осуществляться комиссией ежемесячно, но не реже одного раза в квартал на основе:

1) информации ТФОМС СК по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

2) предложений СМО с указанием причин, которыми могут являться существенное изменение численности застрахованных лиц по полу и возрасту, повышенная заболеваемость и другие причины;

3) предложений МО с указанием причин, которыми могут являться:

изменение численности прикрепленных застрахованных лиц, выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи;

изменение маршрутизации пациентов на период более 1 месяца, в том числе по причине закрытия медицинских организаций (структурных подразделений), подтвержденное приказами (распоряжениями) министерства в отношении государственных учреждений здравоохранения, либо решением его учредителей (участников) или органа юридического лица, уполномоченного на то учредительным документом или решением суда; рост инфекционной заболеваемости, чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия и т.п., по причине которых резко

изменяется объем оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи;

реорганизация или изменение структуры МО (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда);

подтвержденное соответствующими правовыми актами получение лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по объемам предоставления медицинской помощи, и другие причины;

4) предложений министерства.

13. МО и СМО ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными МО и СМО на соответствующий квартал решением комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных МО решением комиссии на квартал, МО до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

СМО в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов МО с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных МО решением комиссии на квартал, обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении МО объемов медицинской помощи и финансовых средств.

14. Предложения об оперативной корректировке объемов медицинской помощи направляются в комиссию по мере необходимости, но не чаще чем раз в месяц, в срок до второго числа отчетного месяца, по форме, установленной Методическими указаниями (приложения 1 – 4).

15. При отсутствии обоснований оперативной корректировки объемов медицинской помощи, обращение МО/СМО комиссией не рассматривается, что фиксируется в протоколе заседания комиссии.

IV. ИНФОРМАЦИОННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРИ
ФОРМИРОВАНИИ И ИЗМЕНЕНИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЪЕМОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

16. Разработка предложений по формированию и изменению показателей объемов медицинской помощи, а также информирование участников информационного взаимодействия об установленных комиссией объемах медицинской помощи осуществляется в программном комплексе «Мониторинг, аналитика, планирование обязательного медицинского страхования» (далее – ПК «МАПОМС»), обеспечивающем функционирование отдельных сервисов информационного ресурса ТФОМС СК (с использованием функциональных возможностей подсистемы «Личный кабинет»).

17. ТФОМС СК обеспечивает доступ МО и СМО к информационному ресурсу в круглосуточном бесперебойном режиме (за исключением времени, необходимого на проведение регламентных или технологических работ) в едином информационном пространстве системы ОМС. При этом доступ пользователей МО и СМО для работы в ПК «МАПОМС» осуществляется ТФОМС СК на основании сформированных по установленной форме заявок. МО и СМО, неподключенные к единому информационному пространству системы ОМС в Ставропольском крае, осуществляют информационное взаимодействие при формировании и изменении объемов МП и финансовых показателей с использованием ПК «МАПОМС» на автоматизированных рабочих местах, организованных в ТФОМС СК.

18. ТФОМС СК в ПК «МАПОМС» формирует и направляет МО задачу о формировании/корректировке показателей объемов медицинской помощи с определением сроков ее исполнения. В случае необходимости МО и СМО вправе обратиться в ТФОМС СК для формирования задачи.

19. МО в установленный ТФОМС СК срок в подсистеме «Личный кабинет» вносит предложения о формировании/корректировке объемных показателей.

V. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ
РАЗРАБОТКИ ПРОЕКТА ТАРИФНОГО СОГЛАШЕНИЯ

20. Для разработки проекта тарифного соглашения создается рабочая группа по тарифам на оплату медицинской помощи.

В срок до 15 декабря текущего года СМО, МО, министерством к заседанию рабочей группы данные статистической и финансовой отчетности, необходимые для расчета тарифов на оплату медицинской помощи, и предложения по способам оплаты медицинской помощи и структуре тарифов на оплату медицинской помощи, установленные территориальной программой в соответствии с базовой программой, утверждаемой в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На основании представленных данных рабочая группа:

1) в срок до 15 декабря текущего года осуществляет необходимые расчеты для формирования тарифов на оплату медицинской помощи на плановый период в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона;

2) в срок до 20 декабря текущего года готовит проект тарифного соглашения;

3) в срок до 25 декабря текущего года направляет для рассмотрения проект тарифного соглашения членам комиссии.

21. При необходимости внесения изменений в тарифное соглашение инициаторы внесения изменений/дополнений в тарифное соглашение – члены комиссии не позднее чем за 15 рабочих дней до предлагаемого срока внесения изменений направляют мотивированное предложение секретарю комиссии, который обеспечивает его направление иным членам комиссии либо оглашают свои предложения на заседании комиссии с предоставлением членам комиссии проекта изменений.

22. Изменения в тарифное соглашение оформляются протоколом комиссии и подписываются уполномоченными представителями организаций, представленных в составе комиссии и участвовавших в тарифном соглашении либо ратифицировавших тарифное соглашение.

VI. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ
УСТАНОВЛЕНИЯ ИНЫХ СРОКОВ ПОДАЧИ УВЕДОМЛЕНИЯ ОБ
ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ОМС

23. Обращение вновь создаваемых МО с приложением документов, установленных пунктом 103 Правил ОМС, направляются в комиссию и рассматриваются на очередном заседании комиссии.

24. Для рассмотрения вопроса об установлении МО иного срока подачи уведомления комиссия принимает решение об обоснованности отнесения обратившейся МО к вновь созданной тем МО, которые получили лицензию на осуществление медицинской деятельности позднее 1 сентября года, предшествующего году, в котором МО намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС.

25. О принятом решении комиссии вновь созданная МО уведомляется посредством размещения выписки из протокола соответствующего заседания комиссии на официальном сайте министерства и ТФОМС СК в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в течение двух рабочих дней со дня их распределения

26. Уведомление для вновь создаваемой МО направляется в ТФОМС СК в установленный комиссией срок.

27. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении МО в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, размещается ТФОМС СК на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

VII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

28. О принятых решениях по распределению объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между СМО и МО комиссия до 30 декабря текущего года информирует ТФОМС СК, министерство, СМО и МО.

29. Секретарем комиссии является представитель ТФОМС СК. Секретарь комиссии не менее чем за три рабочих дня до начала заседания комиссии информирует членов комиссии о дате, месте и времени проведения заседания и организует рассылку необходимых материалов. Секретарь комиссии обеспечивает ведение делопроизводства и хранение протоколов комиссии.

30. Решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами комиссии и доводится до сведения ТФОМС СК, СМО и МО. Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.

31. Выписка из протокола решения комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи между СМО и между МО размещается на официальных сайтах министерства и ТФОМС СК в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в течение двух рабочих дней со дня их распределения.

Детализация в единицах планирования установленных показателей объемов медицинской помощи доводится СМО и МО при помощи функционала подсистемы «Личный кабинет» ПК «МАПОМС».


Образец письма (приложение 1 к Методическим указаниям)

ФОРМА к обращению МО (Приложения 2,3,4 к Методическим указаниям)


версия для печати