Перечень алгоритмов МЭК

1.

5.1.3

Проверка на наличие незаполненных полей

Проверяются все поля реестра счета обязательные к заполнению. В тех полях где указывается ссылка на справочник НСИ, проверяется соответствие указанного значения в соответствующем справочнике НСИ

При USL_OK=(1,2) заполнение поля PODR обязательно;
Нарушение присваивается при USL_OK=1 поле EXTR =(1,2)

HM;LM;VM
Поля с Типом О

01.10.2016

При USL_OK=(1,2) поверяется заполнение поля PODR

При USL_OK=1 проверяется заполнение поля EXTR =(1,2)

Исключение при CODE_USL= (B01.072.001.001, B01.072.001.002)

Проверяются поля с типом У – обязательно при наличии каких-либо условий

Проверяются все поля RSLT_D с типом реестра счета TYPE = {21, 22, 23, 24, 25, 26, 27,28}. Поле RSLT_D обязательно к заполнению в соответствии со справочником V017

01.06.2019

2.

5.1.4

Выставление обращений по одному заболеванию 1 раз за отчетный период

Проверяются случаи для которых совпадает совокупность значений:
Пациент+LPU_POD+ DOLGNOST +DS

Проверяются случаи для которых значение поля CODE_USL в справочнике V001 соответствует TYPE=21 или TYPEPOS=19

HM
Исключения: услуги где CODE_USL=
(B01.072.001.001, B01.072.001.002) при W=2 и DS в “Z34”8

01.10.2016

3.

5.1.4

Проверка правильности формирования обращения (по услугам)

USL_OTHER/CODE_USL должно содержать не менее двух записей услуг V001 где TYPE=1

Проверяются случаи для которых значение поля USL/CODE_USL в справочнике V001 соответствует TYPE=21 или TYPEPOS=19

HM

01.10.2016

4.

5.1.4

Проверка правильности формирования обращения (по длительности)

Разница между DATE_OUT и DATE_IN должна быть больше или равна 1 дню

Проверяются случаи для которых значение поля USL/CODE_USL в справочнике V001 соответствует TYPE=21 или TYPEPOS=19

HM

01.10.2016

5.

5.1.4

Проверка на выставление посещения в период обращения по заболеванию

Совокупность значений: Пациент+ LPU_POD + DOLGNOST + DS в случаях 1) и 2) совпадает

Проверяется пересечение случаев: 1) случаи, для которых значение поля USL/CODE_USL в справочнике V001 соответствует TYPE=21-обращения;
2) случаи для которых значение поля USL/CODE_USL в справочнике V001 соответствует TYPEPOS=(18.20.4.3)-посещения;

HM
Исключения: случаи где CODE_USL= (B01.072.001.001, B01.072.001.002)
Отказываются посещения если у пациента в период обращения с DATE_IN по DATE_OUT выставлено посещение, а так же если у пациента после посещения и в течение последующих 7 дней наступило обращение и также, если после обращения в течение 7 дней выставлено посещение; посещения при оказании неотложной помощи и посещения центров здоровья

01.10.2016

6.

5.1.4

Проверка правильности оформления случая до государствеенной регистрации новорожденного пациента

Проверка заполнения поля NOVOR

Проверяются поля DR, DATE_2

HM,LM

01.10.2016

7.

5.1.4

Проверка соответствия кода врачебной должности оказываемой медицинской помощи по возрастному критерию

Отказу подлежат случаи при выполнении условия

Пациент возраст >18 лет если DOLGNOST=
(3019,3018,3020,4099, 4098,3104, 3904,3042, 4105,3043,3902)

HM Исключение для DOLGNOST=
(3904,3042,4105,3043, 3902) пациенты с W=2 и DS_2 в диапазоне Z32-Z35

01.10.2016

8.

5.1.4

Проверка правильности заполнения ПДн пациента

Диагноз не соответствует полу пациента
Проверяется совокупность полей W и DS_0,DS_1,DS_2, DS_3 на соответствие справочнику SK003

HM,LM

01.10.2016

Ошибка в указании пола застрахованного
Проверяется поле W основываясь на НСИ Имен и Отчеств

Ошибка в дате рождения
DR>DATE_1

Отказываются услуги у которых DATE_1+меньше DR

9.

5.1.4

Проверка заполнения подразделения МО

Значение поля SLUCH/ LPU_POD и USL/LPU_POD для соответствующего CODE_MO отсутствует в справочнике F003

HM

01.10.2016

10.

5.1.4

Проверка правильности заполнения количества услуг

Значение поля USL/ KOL_USL>0 (целое число)

HM

01.10.2016

11.

5.1.4

Проверка на полное дублирование услуг имеющих стоимость по стационарной помощи внутри одного реестра счета

Проверяются все случаи МП

При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD + CODE MES1

HM,LM

01.10.2016

12.

5.1.4

Проверка на частичное дублирование услуг по стационарной помощи внутри одного реестра счета

Проверяются все случаи МП

При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD

HM,LM

01.10.2016

13.

5.1.4

Проверка правильности применения тарифа по диспансеризации

Проверка по коду диспансерной услуги с учетом признака OS_SL проверяется пол и возраст пациента на соответствие оказанной услуги

Поверяются случаи в реестрах счетов с TYPE=(21,22,23,24,25, 26,27,28)

HM

01.10.2016

14.

5.1.4

Проверка соответствия даты оказания услуги возрасту новорожденного

Отказываются услуги, где DATE_1+1 меньше DR

Дата рождения DR больше даты обращения DATE_1

HM;LM

01.10.2016

15.

5.1.4

Проверка формирования законченного случая

Проверяется Блок USL
CODE_USL

Услуги, имеющие стоимость (кроме внешних) в рамках законченного случая

HM
Исключение COMENTSL содержит значение OS_SL=10 (вннешняя услуга оказанная организацией-исполнителем) справочник SK018

01.10.2016

16.

5.3.2

Проверка внешних услуг

Услуги, где COMENTSL содержит значение OS_SL=10 проверяются с реестрами направлений заказчика на NPR_MO, пациент, коды и количество услуг, при отсутствии соответствия отказ в оплате

HM, NA

01.01.2017

17.

5.1.4

Проверка при оказании диализной помощи

USL_OK=1, коды услуг не равные кодам A18.05.002; A18.05.002.002; A18.05.002.001; A18.05.011; A18.05.004; A18.05.002.003; A18.05.003;A18.05.011.001; A18.05.002.005; A18.05.003.002; A18.05.011.002; A18.30.001; A18.30.001.001; A18.30.001.002; A18.30.001.003; A18.05.004.001.
USL_OK=2, коды услуг не равные кодам A18.05.002; A18.05.002.002; A18.05.002.001; A18.05.011; A18.30.001; A18.30.001.002; A18.30.001.003. USL_OK=3, B12.025.001.001.001, B12.025.001.002.002, коды услуг не равные кодам A18.05.002; A18.05.002.002; A18.05.002.001; A18.05.011; A18.30.001; A18.30.001.002; A18.30.001.003

HM

01.10.2016

18.

5.1.4

Проверка соответствия дат оказания услуг датам случая

USL/DATE_IN; USL/DATE_OUT, а так же USL_OTHER/DATE_IN; USL_OTHER /DATE_OUT по случаю оказания МП должны находится в диапазоне от SLUCH/DATE_1 до SLUCH/DATE_2

HM

01.10.2016

19.

5.1.4

Проверка правильности применения КСГ по ВМП

При CODE_MES_1 с первым символом кода V проверяется заполнение VIDPOM=32, а также проверяется заполнение полей VID_HMP и METOD_HMP и их соответствие справочникам V018, V019

HM

20.

5.1.4.

Проверка профиля оказания МП с полом пациента

Соответствие значения поля SLUCH/ PROFIL и PERS/W проверяется в соответствии со справочником SK001

HM, LM

01.10.2016

21.

5.1.4.

Проверка условия оказания и вида МП

Отказываются в оплате случаи не удовлетворяющие одному из следующих условий:
При USL_OK=1 код VIDPOM должен начинаться с 3
При USL_OK=3 код VIDPOM должен начинаться с 1
При USL_OK=4 код VIDPOM должен начинаться с 2

HM

01.10.2016

22.

5.1.4.

Проверка соответствия профиля МП профилю МП в табличной части услуг

Проверка соответствия полей SLUCH/ PROFIL и USL/PROFIL

HM

01.10.2016

23.

5.1.4.

Проверка совместимости услуги с полом пациента

Проверяется в соответствии со справочником V001

01.10.2016

24.

5.1.4.

Проверка правильности заполнения полей при КСГ CS16004

Проверяетются случаи МП у которых USL_JR=1 и SLUCH/ CODE_MES1= CS16004 отказываются в оплате те случаи у которых USL_OTHER/CODE_USL не содержит один из кодов B01.001.009, B02.001.002, B01.001.006

.

HM

01.10.2016

01.06.2019

25.

5.1.4.

Проверка соответствия условия оказания МП форме оказания МП

При USL_OK=1 FOR_POM=1, 3
При USL_OK=2 FOR_POM=3
При USL_OK=3 FOR_POM=3, 2
При USL_OK=4 FOR_POM=1

HM

01.10.2016

26.

5.1.4.

Проверка на наличие более 1 кода обращения в случае

Проверяются все случаи МП. При USL_OK = (3) количество услуг обращения не более 1

HM

01.10.2016

27.

5.1.4.

Проверка соответствия типа реестра по ВМП указанному виду помощи

Проверяются все случаи МП
При условии код типа реестра TYPE=30, VIDPOM=32

HM

01.10.2016

28.

5.1.5

Проверка правильности выставленных сумм по позиции реестра

Значение SUMV_LIST/SUMV= сумме SUMV_USL_LIST/ SUMV_USL в разрезе OPLATA_TYPE

Случай отказывается при выявлении арифметической ошибки

HM

01.10.2016

29.

5.1.6

Проверка даты оказания МП в реестре счетов на соответствие отчетному периоду/периоду оплаты

Превышение в 2 месяца от DSCHET и DATE_2 - отказывается

Исключение:
Счета, выставляемые как откорректированные доработка ранее проведенного МЭК. Поле PR_NOV=1

HM

01.10.2016

30.

5.2.1

Проверка на страховую принадлежность пациента (снятые с учета ЗЛ)

Проверяются данные по застрахованному лицу с учетом номера полиса

Отказываются в оплате случаи МП у которых DATE_2>=даты аннулирования полиса в РСЕРЗ

HM, LM

01.10.2016

31.

5.3.3

Проверка на случаи тяжелой производственной травмы, оплачиваемой за счет ФСС

Пациент + код МО + код МКБ совпадает, DATE_1>дата несчастного случая< (дата несчастного случая+365 дней)

На основании уведомления о тяжелом несчастном случае на производстве, оплачиваемом ФСС с учетом кода МКБ

HM;LM

01.10.2016

32.

5.2.4

Проверка первичной медико-санитарной помощи

Проверка на дублирование записей в списках одной МО и разных МО. Приоритет имеют записи с отметкой о подаче заявления на выбор МО (код 2). В случае подачи заявления в оба МО – приоритет более ранней даты в течении календарного года, в случае даты заявления в разные годы приоритет у более поздней даты

ZV

01.10.2016

33.

5.2.1;
5.2.2;
5.2.3;
5.2.4;
5.2.5

Проверка страховой принадлежности ЗЛ

Проводится по совокупности параметров Пациент+ DATE_2

По не идентифицированным пациентам СМО проводится дополнительная проверка в РСЕРЗ (SOAP- сервис)

HM,LM

01.10.2016

34.

5.2.4

Проверка на выставление случая МП после смерти пациента

Проводится проверка случаев оказания МП отказываются случаи у которых DATA_1+3>=даты смерти в РСЕРЗ

HM

01.10.2016

35.

5.3.1

Проверка на включение в реестр счета видов МП c диагнозами, не входящими в ОМС

Проверяется DS1 на наличие диагнозов, которые не могут быть оплачены по ОМС

Исключения: случаи оказания МП при CODE_MES1 = (коду КСГ «Госпитализация в диагностических целях с постановкой диагноза туберкулеза, ВИЧ-инфекции, психического заболевания», коду КСГ «Госпитализация в дневной стационар в диагностических целях с постановкой диагноза туберкулеза, ВИЧ-инфекции, психического заболевания») или USL/CODE_USL=B04.034.002.001.1 при SLUCH/USL_OK=3

HM

01.10.2016

36.

5.3.2.

Проверка на наличие услуг в дополнение к базовой программе (сверхбазовые)

Проверка применяется ТФОМС СК для случаев оплачиваемых по МТР

01.10.2016

37.

5.4.1

Проверка на наличие утвержденного тарифа

Проверяются поля CODE_USL и CODE_MES1 содержащиеся в блоке USL реестра счетов

Проверка соответствия тарифов, на основании справочников с учетом
DATE_2 (дата окончания лнчения)

HM

01.10.2016

38.

5.4.2

Проверка соответствия тарифа

Проверка правильности применения коэффициента уровня МО в соответствии со справочником SK008

HM

01.10.2016

Проверка правильности применения коэффициента сложности курации. Если SL_KFSK=1, проверка KFSK в соответствии с SK015

HM

01.06.2019

39.

5.4.2

Проверка на выявление безрезультативных вызовов СМП

Справочник результатов обращения V009 коды 407, 408, 409, 410, 412, 413, 414, 415, 416, 417 + V006 код условий 4

Выявление безрезультативных вызовов СМП, оплачиваемых по подушевому нормативу финансирования

HM

01.10.2016

40.

5.4.2

Проверка соответствия тарифа на применение коэффициентов

Неоплата случаев: 1) при длительности лечения 3 дня и менее со стоимостью не равной тарифу с коэффициентом 0,3 за исключением КСГ в таблицах 7,8 Тарифного соглашения; 2) при длительности лечения более 3 дней со стоимостью не равной тарифу с коэффициентом 0,5 за исключением КСГ в таблицах 7,8 Тарифного соглашения; 3) если КСГ включена в таблицы 7,8 Тарифного соглашения, то со стоимостью не равной тарифу с коэффициентом 0,8

Проверка прерванных случаев лечения и случаев оказания медицинской помощи при длительности 3 дня и менее

HM
Исключения: КСГ, включенные в таблицы 5,6 Тарифного соглашения

01.10.2016

DATE_OUT коды МО 260042, 260052 + реанимац. отдел = DATE_IN другое МО или (DATE_IN+1), справочник результатов обращения V009 код 102, то по МО 260042, 260052 отказ, если стоимость не равна тарифу, умноженному на k=0,6

Проверка правильности применения коэффициентов к тарифам при переводах из МО (реанимационное отделение 260042, 260052 и перевод в другое МО) -Справочник результатов обращения V009 код 101, 109, отказ, если стоимость не равна тарифу умноженному на k=0,4 - Справочник результатов обращения V009 коды 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 110 отказ, если стоимость не равна тарифу умноженному на k=0,3.

HM

01.10.2016

01.06.2019

41.

5.4.2

Проверка правильности выставления тарифа при выставлении в одном случае более 1 КСГ

Пациент+ Справочник результатов обращения V009 код 103, 104, 203, 204+класс МКБ по первым трем символам (1- A00-B99, 2 - C00-D48, 3- D50-D89, 4- E00-E90, 5 -F00-F99, 6- G00-G99, 7- H00-H59, 8- H60-H95, 9- I00-I99, 10- J00-J99, 11- K00-K93, 12- L00-L99, 13- M00-M99, 14- N00-N99, 15- O00-O99, 16- P00-P96, 17- Q00-Q99, 18- R00-R99, 19- S00-T98, 20- V01-Y98, 21- Z00-Z99) совпадают

Перевод пациента из отделения в отделение медицинской организации оплата только одной КСГ при одинаковом классе МКБ

HM, LM
Исключение, если первый случай ВМП (первый символ CODE_MES1 = V)

01.10.2016

Перевод в одной МО из стационара в дневной стационар – оплата только одной КСГ большей фактической длительности при одинаковом классе МКБ

HM
Исключения: если CODE_MES1 случая дневного стационара относится к КСГ проведения медицинской реабилитации; DS1 = «C».

01.06.2019

42.

5.4.2

Проверка правильности применения кода КСГ

Отказываются случаи, где определенные CODE_MES1, выставлены пациентам, у которых разница DR и DATE_IN при определенных МКБ превышает установленные нормы

Проверка соответствия дополнительных критериев отнесения к комбинированной КСГ и неверное применение КСГ по возрасту (более 28 дней) и неверное применение КСГ по возрасту до/старше 18 лет

HM

01.10.2016

Проверка проводится по второму символу CODE_MES1 при определенных USL_OK

Не соответствует код КСГ CODE_MES1 условию оказания МП USL_OK
S – V006 =1
D– V006 =2

43.

5.5.1

Проверка на соответствие отдельных оказанных медицинских услуг кодам МО

Оплате подлежит CODEUSL = «А05.10.004» при CODE_MO = ('260087', '260081')

HM

01.10.2016

01.12.2019

44.

5.5.1

Проверка соответствия условиям лицензии

Проверяются все случаи оказания МП на соответствие справочнику SK007

Условие по случаю LPU_POD+PROFIL+USL_OK+

HM

01.10.2016

45.

5.5.1

Проверка соответствия условиям лицензии (высокотехнологичная помощь)

Проверяется поле USL/CODE_MES1 у которых первый символ кода V (справочник V001M) на соответствие определенным CODE_MO

HM

01.10.2016

46.

5.5.2

Проверка по сроку действия лицензии МО

HM

01.10.2016

47.

5.6

Проверка совместимости профиля специальности врача

Проверяется совокупность параметров USL/PRVS+USL/VERS_SPEC на соответствие USL/PROFIL с использованием справочника SK002

HM

01.10.2016

48.

5.6

Проверка совместимости диагноза профилю оказания МП

Проверяется SLUCH/DS1 на соответствие SLUCH/PROFIL

HM

01.10.2016

49.

5.7.1

Проверка на полное дублирование услуг между реестрами (повторное выставление случаев оплаченных ранее)

Проверяются все услуги V001 где TYPE =(1,2,3,4,5,6,15,18,21, 23,24) и TYPEPOS = (1,2,3,4,5,6,11,12,15,16,19)

При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD + CODEUSL

HM,LM
Исключение
CODE_USL=
’A05.10.004”

01.10.2016

50.

5.7.1

Проверка на наличие в повторном реестре только ранее отказанных в оплате случаев

При REESTR/PR_NOV=1 отказываются все случаи, у которых SLUCH/PR_NOV=0 Или совокупность CODE_MO+IDCASE_MO ранее в реестрах счетов не встречалось

HM

01.10.2016

51.

5.7.1

Проверка на частичное дублирование услуг между реестрами, повторное выставление случаев оплаченных ранее

Проверяются все услуги V001 где TYPE =(1,6,7,8,9,10,11,12,15, 16,17, 18,20, 21,23,24) и TYPEPOS = (1,2,3,4,5,6,9,11,12,15,16,17, 18,19,20,21)

При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD

HM,LM

01.10.2016

52.

5.7.2

Проверка на полное дублирование услуг внутри одного реестра счета

Проверяются все услуги V001 где TYPE =(1,6,7,8,9,10,11,12, 15,16, 17,18,20, 21,23,24) и TYPEPOS = (1,2,3,4,5,6,9,11,12,15,16,17, 18, 19, 20,21)

При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD + CODEUSL

HM,LM
Исключение
CODE_USL=
’A05.10.004”

01.10.2016

53.

5.7.2

Проверка на частичное дублирование услуг внутри одного реестра счета

Проверяются все услуги V001 где TYPE =(1,6,7,8,9,10,11,12,15, 16,17, 18,20, 21,23,24) и TYPEPOS = (1,2,3,4,5,6,9,11,12,15,16,17, 18, 19,20,21)

При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD

01.10.2016

54.

5.7.3

Проверка правильности выставления тарифа

Если CODE_MES1 = коду КСГ «Кесарево сечение», то неоплата другого CODE_MES2 (при совпадении или наложении сроков лечения, переводе в рамках одного случая или дата выписки из одного отделения совпадает или больше на 1 день с датой поступления в другое отделение)

При выставлении КСГ «Кесарево сечение» отказ в оплате по другой тоже выставленной КСГ

HM

01.10.2016

01.06.2019

55.

5.7.3

Проверка правильности выставления тарифа отделения патологии беременности

KSG CODE_MES1 = TS1902.001 и вторая CODE_MES1 = CS1902.003 или HS1902.004 («Осложнения, связанные с беременностью» и «Родоразрешение» или «Кесарево сечение») разница между DATE_IN и DATE_OUT меньше 2 дней (перевод в рамках одного случая или дата выписки из отделения патологии беременности совпадает или больше на 1 день с датой поступления в родильное отделение)

Отказ в оплате пребывания в ОПБ менее 2 дней

HM
Исключения: случаи наличия диагнозов, указанных в таблице 4 Тарифного соглашения.

01.06.2019

56.

5.7.3

Проверка на предъявление к оплате услуги, учтенной в тарифе на оплату
другой медицинской услуги

Стоимость отдельной услуги CODEUSL уже учтена в тарифе КСГ

Случай с выставленной услугой V001_M имеющий цену отличную от 0, не может иметь услуги из V001 с ценой
Исключение: услуги по гемодиализу

HM

01.10.2016

57.

5.7.3

Проверка правильности применения тарифа оказания МП врачом приемного отделения с сопоставлением наличия/отсутствия госпитализации

CODE_USL= (B01.072.001.001, B01.072.001.002), и в этот DATEIN по одному CODE_MO у человека открывается госпитализация. Отказывается услуга врача приемного покоя

HM

01.10.2016

58.

5.7.3

Проверка на несоответствие даты оказания МП табелю
учета рабочего времени (оказание МП в период выходных и праздничных дней).

Отказываются услуги V001.TYPE = (1,7,21) выставленные в выходные и праздничные дни

HM Исключение: CODE_USL= (B01.072.001.001, B01.072.001.002)

01.10.2016

59.

5.7.5

Проверка на включение в реестр счетов амбулаторных
посещений/обращений, и др. в период пребывания застрахованного лица в
круглосуточном стационаре

Оплате не подлежат поликлинические услуги при нахождении пациента в стационаре, кроме дня поступления и дня выписки из стационара. Проверке подлежат услуги V001 где TYPE = (1,8,9,10,11,12,15,17,18,20, 21,23) В разрезе всех принятых к учету счетов с начала отчетного года

Проверяется по Пациенту пересечение DATE_IN поликлинической услуги на нахождение между DATE_IN и DATE_OUT стационарных услуг

HM,LM

01.10.2016

60.

5.7.5

Проверка выставления на оплату случаев пребывания в дневном стационаре в период нахождения в круглосуточном стационаре

Пациент + DATE_IN дневной стационар между DATE_IN и DATE_OUT стационарных услуг

В разрезе всех принятых к учету счетов с начала отчетного года одного CODE_MO

HM, LM

01.10.2016

61.

5.7.5

Проверка нескольких случаев оказания стационарной помощи с пересечением или совпадением сроков лечения

Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD

Все услуги где USL_OK = (1,2) и CODE_MES1 не пустой
Условие дублирования: Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + CODE_MO

Проверка на дублирование услуг по стационарам

Проверка на дублирование услуг по стационарам между счетами

HM, LM

01.10.2016

62.

5.7.6

Проверка на полное дублирование услуг по стационарной помощи между реестрами счета

Проверяются все случаи МП

Все услуги где USL_OK = (1,2) и CODE_MESl не пустой
При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD + CODE MES1

HM,LM

01.10.2016

63.

5.7.6

Проверка на частичное дублирование услуг по стационарной помощи между реестрами счета

Проверяются все случаи МП

Все услуги где USL_OK = (1,2) и CODE_MESl не пустой
При условии совпадения по случаям Пациент + DATE_IN + DATE_OUT + PROFIL + LPU_POD

HM,LM

01.10.2016

64.

5.7.6

Проверка пересечения даты вызова в счетах с оказанной МП в период лечения в стационаре (проверка дублирования услуг)

Проверяются все случаи МП

Все услуги где USL_OK = (4) При условии совпадения по случаям Пациент и условия того, что дата вызова лежит в пределах (DATE_1 и + DATE_2) случаев у которых USL_OK=1

HM

01.10.2016

65.

5.7.6

Проверка на указание нескольких услуг по СМП

Проверяются все случаи МП. При USL_OK = (4) количество услуг не более 1

01.10.2016

66.

ДР

Проверка уменьшения сроков лечения при отклонении от среднего значения дней госпитализации в круглосуточном стационаре по профилю по КСГ

Сравнение длительности лечения со средней длительностью КСГ согласно справочнику V001_М
Отбираются случаи у которых (разность DATE_2 и DATE_1)+1<=50% от среднего значения длительности по КСГ

Случаи отбираются для проведения дополнительного контроля

HM
Исключение случаи у каоторых RSLT= 105, 106, 205, 206, 405, 406

01.10.2016

67.

ДР

Проверка увеличения сроков лечения при отклонении от среднего значения дней госпитализации в круглосуточном стационаре по профилю по КСГ

Сравнение длительности лечения со средней длительностью КСГ согласно справочнику V001_М
Отбираются слчаи у которых (разность DATE_2 и DATE_1)+1>=150% от среднего значения длительности по КСГ

Случаи отбираются для проведения дополнительного контроля

HM

01.10.2016

68.

ДР

Проверка на летальный исход при оказании МП

Отбираются случаи у которых RSLT= 105, 106, 205, 206, 405, 406

Случаи отбираются для проведения дополнительного контроля

HM

01.10.2016

69.

ДР

Проверка длительности амбулаторно-поликлинических случаев

Отбираются случаи у которых разность DATE_2 и -DATE_1> 15 дней

Случаи отбираются для проведения дополнительного контроля

HM

01.10.2016

70.

5.7.3

Проверка нескольких случаев обращений к одному и тому же врачу с пересечением/ наложением сроков

Пациент + PROFIL + LPU_POD + DOLGNOST + класс МКБ совпадают; проверяется пересечение периода с DATE_IN по DATE_OUT двух или более случаев

Проверяется по Пациенту пересечение DATE_IN + DATE_OUT двух или нескольких обращений по одному профилю в одном и том же подразделении в поликлинических условиях

01.01.2017

71.

5.1.6

Проверка даты оказания МП в реестре счетов на соответствие отчетному периоду/ периоду оплаты

DATE_OUT случая позже последнего числа отчетного месяца/ периода оплаты

01.01.2017

72.

5.2.5

Проверка на включение в реестры счетов случаев МП, предоставленной категориям граждан, не подлежащих страхованию

Пациент + CODE_MO + DATE_IN равна или позднее даты представления файла формата WMP, но не более 6 месяцев от этой даты

Проверка на включение в реестры счетов МП, предоставленной военнослужащим и приравненным к ним в вопросах получения МП категориям, при условии направления этим же МО сведений о лицах, относящимся к указанным категориям, в файлах формата WMP

01.01.2017

73.

5.4.2

Проверка правильности отнесения случаев оперативного лечения по тарифу терапевтической КСГ

Правило предъявления случая оказания медицинской помощи по тарифу КСГ большей стоимости не применяется

Если выставлена КСГ (TS1902.008; TS1902.009; TS1904.002; TS1921.007; TS1934.001; TS1926.001; TS1930.003; TS1930.005; TS1931.017), а по USL_OTHER (номенклатура V001_M: USLUGA_LIST) соответствует КСГ (HS1902.010; HS1902.011; HS1914.001; HS1914.002; HS1921.001; HS1934.002; HS1930.006; HS1909.001; HS1931.002)

Комментарий: подлежит оплате по тарифу хирургической КСГ

01.06.2019

74.

5.7.1

Проверка проведения группового профилактического консультирования не чаще одного раза в течение календарного года

Неоплата услуг школы здоровья повторно выставленных в течение текущего календарного года одному и тому же пациенту с одним классом МКБ

Пациент + PROFIL + LPU_POD + DOLGNOST + класс МКБ + CODE_USL= {B04.072.001.001, B04.072.001.002} + DATE_OUT в текущем году  >= 2 раз – отказ в оплате

Комментарий: позиция реестра счетов оплачена ранее

01.06.2019

75.

5.1.4

Проверка правильности выставления стоматологических услуг

При коде A16.01.004 неоплата A16.01.008, A16.07.097 за одну дату

Применение взаимоисключающих методик

01.06.2019

76.

5.1.4

Проверка правильности заполнения результата диспансеризации

Неоплата случаев с диагнозом, относящимся к коду МКБ Z, при RSLT_D=31,32

Неверное применение кода МКБ при указанной группе здоровья

01.06.2019

77.

5.7.1

Проверка выставления двух и более посещений в один день к врачу

Неоплата повторного и более посещения в один день к врачу (специалисту со средним медицинским образованием, ведущему самостоятельный прием) одной специальности (профиля) в одной медицинской организации

Пациент + LPU_POD + DOLGNOST + DATE совпадают, CODE_USL (TYPE=1 V001)

Исключение: CODE_USL= {B11.047.005.001, B11.031.005.002, B11.047.006.001, B11.031.006.002, B11.047.007.001, B11.031.007.002} (приложение 9 Тарифного соглашения) или RSLT одного из посещений = {305, 306, 307, 309, 310}

01.06.2019

78.

5.7.4

Проверка правильности представления в счетах амбулаторно-поликлинической помощи

Проверяются реестры счетов при TYPE = {1,60}, USL_OK=3 отказ в оплате услуг, оплачиваемых по тарифу ФПдНФ

Комментарий: стоимость услуги включена в ПдНФ
Исключения: 1)счета медицинских организаций, не имеющих прикреплённого населения; 2)неотложная медицинская помощь; 3)медицинская помощь, оказываемая акушером-гинекологом, акушеркой, врачом-травматологом-ортопедом травматологического пункта; 4)стоматологическая медицинская помощь; 5) первое посещение по поводу диспансерного наблюдения в текущем году; 6)мероприятия по диспансеризации и профосмотрам отдельных категорий граждан, посещений центров здоровья; 7)медицинская реабилитация; 8) медицинские услуги, включенные в приложение 11 к Тарифному соглашению

79.

5.1.4

Проверка наличия номера направления на госпитализацию в программном комплексе «Госпитализация» (ЕИР263)

Поле NPR_EIR обязательно к заполнению при USL_OK=3 (поликлиника) FOR_POM=3(плановая), RSLT=305 (направлен на госпитализацию)

Проверяются случаи оказания МП в условиях поликлиники с результатом обращения: направлен на госпитализацию

01.09.2019

Отсутствие в ПК «Госпитализация» (ЕИР263) направления в случаях поликлинического обслуживания, завершившегося направлением на госпитализацию

Значение поля NPR_EIR отсутствует в БД ПК «Госпитализация» (ЕИР263), USL_OK=3 (поликлиника) FOR_POM=3(плановая), RSLT=305 (направлен на госпитализацию)

80.

5.4.2

Проверка соответствия должности медицинского работника, обслуживающего вызов СМП, медицинской услуге

Неоплата случаев с DOLGNOST=4101+ коды услуг (В01.044.001; B01.044.001.1; B01.044.003; В01.044.003.1; В01.044.005; В01.044.004; В17.044.001.001; В17.044.001.002; В17.044.001.003; В17.044.001.004; В17.044.001.005; В17.044.001.006; В17.044.001.007; В17.044.003.001; В17.044.003.002; В17.044.003.003; В17.044.003.004; В17.044.003.005; В17.044.003.006; В17.044.003.007) и неоплата, если DOLGNOST не равна 4100 при кодах услуг (B01.044.003; В01.044.003.1; В01.044.005; В17.044.003.001; В17.044.003.002;В17.044.003.003; В17.044.003.004; В17.044.003.005; В17.044.003.006; В17.044.003.007)

Проверяются медицинские услуги в условиях скорой медицинской помощи USL_OK=4

01.09.2019

81.

5.1.3

Проверка поликлинических случаев оказания МП лицам, подлежащим диспансерному наблюдению (приказ Минздрава России от 23.03.2019 №173н)

Проверяются случаи при типе реестра TYPE (21-28) DS1_PR =1; DS1 содержит коды МКБ (I20.1, I20.8, I20.9, I25.0, I25.1, I25.2, I25.5, I25.6, I25.8, I25.9, I10, I11, I12, I13, I15, I50.0, I50.1, I50.9, I48, I47, I65.2, I69.0, I69.1, I69.2, I69.3, I69.4, I67.8, R 73.0, R73.9, E11, E78, K20, K21.0, K25, K29.4, K29.5, K86, K26, K31.7, J41.0, J41.1, J41.8, J44.0, J44.8, J44.9, J47.0, J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J84.1, B86, J12, J13, J14, N18.1, N18.9, M81.5) и поле PR_D_N не заполнено или DS2_PR=1, DS2 содержит коды МКБ (I20.1, I20.8, I20.9, I25.0, I25.1, I25.2, I25.5, I25.6, I25.8, I25.9, I10, I11, I12, I13, I15, I50.0, I50.1, I50.9, I48, I47, I65.2, I69.0, I69.1, I69.2, I69.3, I69.4, I67.8, R 73.0, R73.9, E11, E78, K20, K21.0, K25, K29.4, K29.5, K86, K26, K31.7, J41.0, J41.1, J41.8, J44.0, J44.8, J44.9, J47.0, J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J84.1, B86, J12, J13, J14, N18.1, N18.9, M81.5) и поле PR_DS2_N не заполнено, отказ в оплате

Комментарий: Не заполнено поле «диспансерное наблюдение», невключение в группу диспансерного наблюдения

01.09.2019

PR_D_N не заполнено при значении поля TYPE (01,40,50,60), если P_CEL=1.3. отказ в оплате

Проверяются посещения/обращения с целью: «диспансерное наблюдение»

Комментарий: не заполнено поле PR_D_N о статусе диспансерного наблюдения при оказании услуги, предусматривающей диспансерное наблюдение

Проверяются случаи при типе реестра TYPE (01,40,50,60) USL_OK=3 (Поликлиника), вид посещения у услуги: «Диспансерное посещение», «Диспансерное посещение первое в году», DS1 содержит коды МКБ (I20.1, I20.8, I20.9, I25.0, I25.1, I25.2, I25.5, I25.6, I25.8, I25.9, I10, I11, I12, I13, I15, I50.0, I50.1, I50.9, I48, I47, I65.2, I69.0, I69.1, I69.2, I69.3, I69.4, I67.8, R 73.0, R73.9, E11, E78, K20, K21.0, K25, K29.4, K29.5, K86, K26, K31.7, J41.0, J41.1, J41.8, J44.0, J44.8, J44.9, J47.0, J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J84.1, B86, J12, J13, J14, N18.1, N18.9, M81.5) и возраст пациента > 18 DOLGNOST (3036, 3070, 3071, 3073, 3901, 3903, 4103, 4110, 4111). При незаполнении поля PR_D_N отказ в оплате

Комментарий: не заполнено поле PR_D_N о статусе диспансерного наблюдения при диспансерном посещении

82.

5.7.1.

Проверка прохождения профилактических мероприятий в одном МО однократно в отчетном году

Неоплата второго в году профилактического мероприятия, включенного в таблицы 1,4 Приложения 10 к тарифному соглашению

HM

01.09.2019

83.

5.7.3

Проверка прохождения одного из видов профилактических мероприятий (1 этапа диспансеризации или профилактического медицинского осмотра) в одном МО однократно в отчетном году

Неоплата оказанной пациенту медицинской услуги, включенной в таблицу 4 Приложения 10 к ТС, оказанной позднее, чем медицинская услуга, включенная в таблицу 1 Приложения 10 к ТС или оказание медицинских услуг в обратной последовательности

Проверяются все услуги, оказанные пациенту при типе реестра TYPE (21-28)

01.09.2019