Участникам ОМС на территории Ставропольского края необходимо учесть применяемые ТФОМС СК алгоритмы медико-экономического контроля
№ п/п
|
Идентификатор алгоритма
|
Наименование проверки МЭК
|
Описание (алгоритм)
|
Условия проведения проверки
|
Примечания/исключения
|
Дата начала действия записи
|
Дата окончания действия записи
|
Код нарушения
|
1 |
006F.26.001 |
Проверка совместимости профиля и специальности |
Проверка профиля и специальности лечащего врача на соответствие по справочнику SK002. |
Все случаи |
|
01.01.2021 |
|
1.9.
|
2 |
006F.26.002 |
Проверка профиля оказания мед. помощи по возрасту |
Проверка профиля и возраста пациента на соответствие по справочнику SK001. |
Все услуги случая |
Исключения: CODE_USL = {B04.031.004.001, B04.031.008.001} |
01.01.2021 |
|
1.9. |
3 |
006F.26.003 |
Проверка профиля оказания медицинской помощи с условием оказания медицинской помощи |
Проверка профиля и условий оказания медицинской помощи на соответствие по справочнику SK001. |
Все случаи |
|
01.01.2021 |
|
1.9. |
4 |
006F.26.004 |
Проверка профиля оказания медицинской помощи и пола пациента |
Проверка профиля оказаной медицинской помощи и пола пациента на соответствие по справочнику SK001. |
Все случаи |
|
01.01.2021 |
|
1.9. |
5 |
006F.26.005 |
Проверка совместимости диагноза с профилем оказания медицинской помощи |
Проверка профиля оказаной медицинской помощи и диагноза пациента на соответствие внутреннему справочнику соответствий. |
Все случаи |
Исключения: USL_OK =3 и CODE_USL = {B01.072.001.001, B01.072.001.002} |
01.01.2021 |
|
1.9. |
6 |
006F.26.006 |
Проверка совместимости диагноза с полом пациента |
Проверка диагноза и пола пациента на соответствие по справочнику SK003. |
Все случаи |
|
01.01.2021 |
|
1.9. |
7 |
003K.26.013 |
Проверка пересечения амбулаторно-поликлинических случаев |
Производится поиск пересекающихся записей по параметрам: повторение CODE_MO, NOVOR, PROFIL, DS1, DR, NPOLIS, пересечение DATE_1, DATE_2. |
Все случаи, USL_OK=3 |
Исключение: перевыставление случая |
01.01.2021 |
|
1.10.3. |
8 |
003K.26.014 |
Проверка пересечения стационарных случаев. |
Производится поиск пересекающихся записей по параметрам: повторение CODE_MO, NOVOR, DR, NPOLIS, пересечение DATE_1, DATE_2. |
Все случаи, USL_OK=1,2 |
Исключение: перевыставление случая |
01.01.2021 |
|
1.10.6. |
9 |
003K.26.015 |
Проверка оказания помощи в поликлинике (амбулаторно-поликлинической) при лечении в стационаре |
Производится поиск пересекающихся записей по параметрам: повторение NOVOR, DR, NPOLIS, пересечение DATE_1, DATE_2 со всеми случаями, где USL_OK=1. |
Все услуги, USL_OK=3, USL.TYPE={1,7,8,9,10,11,12,15,16,17,18,21} |
Исключение: перевыставление случая |
01.01.2021 |
|
1.10.5. |
10 |
003K.26.016 |
Проверка стоимости услуг |
Производится проверка соответствия тарифа правилам расчета тарифа согласно Тарифному соглашению. |
Все услуги |
|
01.01.2021 |
|
1.7.2. |
11 |
003K.26.0017 |
Проверка идентификации пациента в федеральном регистре застрахованных |
Идентификация пациента в Региональном и Центральном сегментах Единого регистра застрахованных. Ошибка выявляется при невозможности идентификации. |
Все случаи |
|
01.01.2021 |
|
1. 5. |
12 |
006F.26.018 |
Проверка вхождения диагноза в территориальную программу ОМС |
Проверка диагноза пациента на наличие диагнозов, которые не могут быть оплачены по обязательному медицинскому страхованию. |
Все случаи |
Исключение: REESTR.TYPE=40 |
01.01.2021 |
|
1.6.1. |
13 |
006F.26.019 |
Проверка указания подрубрики кода МКБ в диагнозе пациента |
Проверка наличия подрубрики в диагнозе пациента. |
Все случаи |
Исключения: 1. USL_OK =4 |
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
14 |
006F.26.022 |
Проверка условия оказания и вида медицинской помощи |
Выполняется проверка видов медицинской помощи условиям оказания медицинской помощи по справочнику соответствия. |
Все случаи |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
15 |
003K.26.023 |
Проверка сведений о документе, удостоверяющем личность пациента при отсутствии ЕНП |
Выполняется проверка наличия сведений о документе, удостоверяющем личность пациента в случае, когда полис, предъявленный пациентом, не является полисом ОМС единого образца. Поля DOCSER, DOCNUM, DOCTYPE должны быть заполнены. |
Все случаи, VPOLIS=1 или (REGION<> 26 и VPOLIS<> 3) |
|
01.01.2021 |
|
1.5. |
16 |
004F.26.024 |
Проверка формата серии и номера документа, удостоверяющего личность |
Выполняется проверка формата и серии документа, удостоверяющего личность на соответствие справочнику. |
Все случаи |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
17 |
006F.26.030 |
Проверка пола по отчеству пациента |
Проводится проверка соответствия пола пациента отчеству по справочнику соответствий |
Все случаи |
Исключения: Отсутствует отчество |
01.01.2021 |
|
1.5. |
18 |
006F.26.034 |
Проверка соответствия профиля медицинской помощи профилю медицинской помощи в табличной части услуг |
Проверяются все значения USL.PROFIL со значением SLUCH.PROFIL. Хотя бы в одной из услуг значение PROFIL должно совпасть со значением PROFIL случая. |
Все случаи |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
19 |
006F.26.041 |
Проверка соответствия сроков лечения, указанных в табличной части (услуги) срокам лечения по случаю |
Выполняется проверка: для каждого DATE_IN и DATE_OUT должно быть соблюдено условие: DATE_IN >= DATE_1 и DATE_OUT <= DATE_2. |
Все услуги случая, все прочие услуги |
Исключение: прочие услуги при REESTR.TYPE={20,21,22,23,24,25,26,27,28,29} |
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
20 |
006F.26.043 |
Проверка соответствия КСГ условиям оказания медицинской помощи |
Проводится проверка соответствия КСГ и условий оказаний медицинской помощи по справочнику V001_M |
Все случаи, USL_OK = {1,2} |
|
01.01.2021 |
|
1.7.2. |
21 |
006F.26.045 |
Проверка заполнения профиля оказанной медицинской помощи |
Проводится проверка профиля оказанной медицинской помощи по справочнику V002. |
Все случаи, все услуги |
|
01.01.2021 |
|
1.4.3. |
22 |
006F.26.047 |
Проверка правильности представления сведений о высокотехнологичной помощи |
Проводится проверка заполнения вида, метода ВМП, соответствия диагноза методу ВМП, возможности выставления высокотехнологичной медицинской помощи. |
Все случаи, VID_POM=32 или CODE_MES1 начинается на "V" |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
23 |
003K.26.050 |
Проверка включения в реестр счетов случаев оказания МП по видам медицинской деятельности отсутствующим в действующей лицензии МО |
Проводится проверка сведений об оказанной медицинской помощи на соответствие действующей лицензии медицинской организации в справочнике SK007 (Поля: LPU_POD, PROFIL, USL_OK, VIDPOM или LPU_POD, DOLGNOST, USL_OK, VIDPOM). |
Все случаи |
Исключения: CODE_USL = {B01.072.001.001, B01.072.001.002} |
01.01.2021 |
|
1.8.1. |
24 |
003K.26.051 |
Проверка наличия лицензии медицинской организации |
Проводится проверка сведений об оказанной медицинской помощи на наличие лицензии медицинской организации в справочнике SK007 (Поля: LPU_POD, PROFIL, USL_OK, VIDPOM или LPU_POD, DOLGNOST, USL_OK, VIDPOM). |
Все случаи |
Исключения: CODE_USL = {B01.072.001.001, B01.072.001.002} |
01.01.2021 |
|
1.8.3. |
25 |
003K.26.052 |
Проверка на указание нескольких услуг по скорой помощи |
Проводится проверка выставления 1 услуги в одном случае при оказании скорой медицинской помощи. |
Все случаи, все услуги USL_OK=4 |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
26 |
003K.26.053 |
Проверка пересечения (дублирования услуг) по скорой помощи |
Проводится поиск пересекающихся записей по параметрам: повторение NOVOR, NHISTORY, DR, NPOLIS, DATE_1, DATE_2. |
Все случаи, USL_OK=4 |
Исключение: перевыставление случая |
01.01.2021 |
|
1.10.1. |
27 |
006F.26.054 |
Проверка совместимости услуги с полом пациента |
Проводится проверка пола пациента на соответствие по справочнику V001. |
Все услуги |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
28 |
003K.26.055 |
Проверка выставления обращения и посещения в одном случае |
Проводится проверка отсутствия в оказанных услугах случая CODE_USL=21 и CODE_USL={15,20,1} одновременно. |
Все услуги случая, USL_OK=3 |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
29 |
003K.26.060 |
Проверка на выставление случаев, оплаченных ранее |
Проводится поиск повторных случаев, оплаченных ранее по следующим параметрам: CODE_MO, NOVOR, USL_OK, DATE_1, DATE_2, DR, NPOLIS и если USL_OK=3, то PROFIL, DS1, если USL_OK=4, то NHISTORY. |
Все случаи, USL_OK={3,4} |
|
01.01.2021 |
|
1.10.1. |
30 |
003K.26.070 |
Проверка нескольких случаев обращения к одному врачу с пересечением сроков лечения |
Производится поиск пересекающихся записей по параметрам: повторение PROFIL, DR, NPOLIS, DR, LPU_POD, DS1, DOLGNOST пересечение DATE_IN, DATE_OUT. |
Все услуги, USL_OK=3, USL.TYPE=21 |
Исключение: перевыставление случая |
01.01.2021 |
|
1.10.3. |
31 |
003K.26.071 |
Проверка ФСС |
Проводится поиск предъявленных к оплате случаев в базе данных случаев, оплаченных за счет ФСС. |
Все случаи |
|
01.01.2021 |
|
1.6.4. |
32 |
006F.26.089 |
Проверка правильности применения кода КСГ |
Проводится проверка соответствия кода КСГ по справочнику V001_M. |
Все случаи, USL_OK={1,2} |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
33 |
006F.26.093 |
Проверка соответствия профиля МП и профиля коек |
Проводится проверка соответствия PROFIL и PROFIL_K по справочнику соответствия. |
Все случаи, USL_OK={1,2} |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
34 |
005F.26.094 |
Проверка по БД ПК "Госпитализация" |
Проводится проверка представленного номера направления из ПК "Госпитализация" на наличие в системе. |
Все случаи, USL_OK={1,2} или USL_OK=3, FOR_POM=3, RSLT=305 |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
35 |
006F.26.095 |
Проверка соответствия должности работника, оказавшего медицинскую помощь оказанной услуге по скорой медицинской помощи |
Проводится проверка соответствия должности и услуги по скорой медицинской помощи. |
Все случаи, услуги. USL_OK=4, DOLGNOST= 4101 и не CODE_USL={В01.044.001, B01.044.001.1, B01.044.003, В01.044.003.1, В01.044.005, В01.044.004, В17.044.001.001, В17.044.001.002, В17.044.001.003, В17.044.001.004, В17.044.001.005, В17.044.001.006, В17.044.001.007, В17.044.003.001, В17.044.003.002, В17.044.003.003, В17.044.003.004, В17.044.003.005, В17.044.003.006, В17.044.003.007} или DOLGNOST=4100 и не CODE_USL={B01.044.003, В01.044.003.1, В01.044.005, В17.044.003.001, В17.044.003.002, В17.044.003.003, В17.044.003.004, В17.044.003.005, В17.044.003.006, В17.044.003.007} |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
36 |
006F.26.096 |
Проверка заполнения признака диспансерного наблюдения |
Проводится проверка заполнения признака диспансерного наблюдения (PR_D_N, PR_DS2_N) при оказании услуги, предусматривающей диспансерное наблюдение или при диспансерном посещении. |
Все случаи, USL_OK=3 |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
37 |
006F.26.097 |
Проверка прохождения профилактических мероприятий |
Производится поиск ранее проведенных профмероприятий при прохождении пациентом первого этапа диспансеризации в текущем календарном году. |
Все услуги, USL_OK=3 |
|
01.01.2021 |
|
1.4.4. |
38 |
003K.26.098 |
Проверка дублирования случая в одном реестре счетов |
Проводится поиск одинаковых случаев в одном реестре по следующим параметрам: NHISTORY, PROFIL, NPOLIS, DR, NOVOR, DATE_1, DATE_2, CODE. |
Все случаи, USL_OK={1,2,3} |
|
01.01.2021 |
|
1.10.2. |
39 |
003K.26.099 |
Повторное выставление счета за уже оплаченную МП |
Производится поиск повторных случаев, оплаченных ранее по следующим параметрам: CODE_MO, NOVOR, USL_OK, DATE_1, DATE_2, DR, NPOLIS, NHISTORY. |
Все случаи, USL_OK={1,2,3} |
|
01.01.2021 |
|
1.10.1. |
40 |
003K.26.101 |
Проверка на соответствие должности врача возрасту пациента |
Проводится проверка возраста пациента и должности врача, оказавшего медицинскую услугу. |
Все услуги, |
Исключения: CODE_USL={B04.031.004.001, B04.031.008.001} |
01.03.2021 |
|
1.4.4. |
41 |
003K.26.102 |
Проверка обоснованности включения застрахованного лица в реестр счета |
Проводится проверка правильности включения застрахованных лиц в реестры счетов: "Скорая МП, оплачиваемая за вызов" и "Скорая МП, оплачиваемая по ПДнФ". |
Все случаи, REESTR.TYPE={10,11}, Результат идентификации по SK024 = {6,7} |
|
01.02.2021 |
|
1.4.4. |
42 |
003K.26.103 |
Проверка дублирования случаев за отчетный период |
Производится поиск повторяющихся случаев среди предъявленных к МЭК по следующим параметрам: CODE_MO, USL_OK, DATE_1, DATE_2, DR, NPOLIS, NOVOR и (при USL_OK=3) PROFIL, DS1, (при USL_OK=4 ) NHISTORY. |
|
Исключение: перевыставление случая |
01.01.2021 |
|
1.10.1. |
43 |
003K.26.104 |
Проверка оказания неотложной помощи ФАП |
Проводится проверка предъявления случаев неотложной помощи, оказанных в ФАП. |
Все случаи, USL_OK=3, REESTR.TYPE={01, 60}, FOR_POM=2, LPU_POD.TYPE_BRANCH= {6,7} |
|
01.03.2021 |
|
1.4.4. |
44 |
006F.26.105 |
Проверка оказания неотложной помощи ФАП, включеных в тарифное соглашение |
Проводится проверка ФАП на соответствие таблице 3 Тарифного соглашения. |
Все случаи, USL_OK=3, REESTR.TYPE= 50, FOR_POM=2, LPU_POD.TYPE_BRANCH= {6,7}. |
|
01.03.2021 |
|
1.4.4. |
45 |
003K.26.106 |
Проверка КфСЛ |
Проводятся проверки обоснованности применения коэффициента сложности лечения пациента. |
Все случаи, USL_OK={1,2} |
|
01.04.2021 |
|
1.7.2. |
46 |
006F.26.107 |
Проверка соответствия диагноза из рубрики "Р" возрасту пациента |
Выполняется проверка возраста и диагноза пациента. |
Ошибка выявляется при возрасте пациента >=1 и DS1 начинается на "P" |
|
01.04.2021 |
|
1.7.1. |
47 |
006F.26.108 |
Проверка на несоответствие способа оплаты и даты обращения |
Выполняется проверка кода способа оплаты и дат обращения. |
USL_OK=3, IDSP=30, DATE_1-DATE_2 = 0 |
|
01.04.2021 |
|
1.4.4. |
48 |
003K.26.109 |
Проверка оказания внешних услуг |
Выполняется проверка подтверждения факта направления для оказания услуг медицинской организацией-заказчиком, предъявляемых в реестрах счетов медицинских организаций-исполнителей. |
Для всех услуг, где USL_OK=3, NPR_MO<>MO, IDSP=28, NPR_MO начинается на "26", REESTR.TYPE = {01,50,60}, CODE_USL.TYPEOS=9, CODE_USL.TYPE=19 выполняется поиск направлений по NPR_MO=NA.NPR_MO, MO=NA.MO_V, (NPOLIS=NA.NPOLIS или FAM=NA.FAM, IM=NA.IM, OT=NA.OT) DR=NA.DR, CODE_USL=NA.CODE.USL, NPR_D=NA.NAPR_DATE |
|
01.06.2021 |
|
1.6.2. |
49 |
003K.26.110 |
Проверка на обоснованность предъявления счетов МО федеральной принадлежности |
Выполняется проверка на предъявление счетов за оказанную медицинскую помощь в условиях стационара, дневного стационара медицинскими организациями федеральной принадлежности. |
Все случаи, где USL_OK={1,2}, МО.OKOPF={75101, 75103, 75104, 65241, 15241, 65141, 15141} |
|
01.04.2021 |
|
1.6.2. |
50 |
006F.26.111 |
Проверка услуг, оказанных при проведении диспансеризации |
Выполняется проверка пола и возраста пациента со сведениями об оказаной услуге по диспансеризации, профосмотрам в справочнике SK020. |
Все услуги, USL_OK=3, CODE_USL присутствует в SK020 |
|
01.09.2021 |
|
1.4.4. |
51 |
- |
Летальные случаи |
Выполняется поиск случаев, окончившихся летальным исходом |
RSLT={105,106, 205, 206} |
|
01.03.2021 |
|
ЭКМП |
52 |
- |
Онкологические случаи с противоопухолевой терапией |
Выполняется поиск случаев лечения онкологических заболеваний с применением противоопухолевой терапии |
ONK_SL=1, USL_TIP=2 |
|
01.03.2021 |
|
МЭЭ |
53 |
- |
Повторное обращение по одному заболеванию |
Выполняется поиск нескольких обращений. |
1) При USL_OK=4 поиск повторений по DATE_1, DATE_2, NPOLIS, DR, NOVOR, DS1 |
|
01.03.2021 |
|
МЭЭ, ЭКМП |
54 |
- |
Первичный выход на инвалидность |
Выполняется поиск случаев с заполненным признаком "Группа инвалидности". |
INV <>0 и не пусто |
|
01.03.2021 |
|
ЭКМП |
55 |
- |
Соблюдение средней длительности лечения COVID-19 |
Проверка на предмет соблюдения средней длительности пребывания пациентов в стационаре, а также применения соответствующих схем лечения. |
CODE_MES1.федеральныйКСГ={st12.015, st12.016, st12.017, st12.018, st12.019} |
|
01.03.2021 |
|
МЭЭ, ЭКМП |
56 |
- |
Оказание СМП при пребывании пациента в стационаре |
Производится поиск пересекающихся записей по параметрам: повторение NOVOR, DR, NPOLIS, пересечение DATE_1, DATE_2 со всеми случаями, где USL_OK=1. |
USL_OK=4 |
Исключение: перевыставление случая |
01.03.2021 |
|
МЭЭ |
57 |
- |
Проверка оказания услуг АПП, предусмотренных при лечении пациентов в стационаре |
Производится поиск случаев оказания нетложной МП в амбулаторных условиях при госпитализации пациента в стационар в одной и той же медицинской организации. |
поиск совпадений при USL_OK=3, FOR_POM=2 со случаями USL_OK=1, где DATA_2(АПП)=DATE_1 (стационар), совпадение CODE_MO, DR, NPOLIS, NOVOR. |
|
01.03.2021 |
|
МЭЭ |