История и достижения ТФОМС СК

Зарождение элементов социального страхования и стра­ховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв., когда на возникающих капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхо­ванием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Становление системы обязательного медицинского страхования в России началось в конце XIX века. Тогда появилась земская медицина, дотируемая за счет казны, губернских и уездных ассигнований.

Уже в начале XX века на крупных предприятиях начали создаваться фабричные страховые кассы по принципу западноевропейских. В 1912 году Государственная Дума приняла закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан, и к 1916 году в России уже существовало почти 2,5 тысячи больничных касс. Они просуществовали до революции. В советское время необходимость в медицинском страховании отпала. Медицинское обслуживание было бесплатным для всех, затраты на здравоохранение взяло на себя государство.

В непростых условиях 90-х годов, в период проведения реформ, возникла острая нехватка бюджетных средств на содержание медицинских учреждений. В 1991 году был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. В 1993 году были созданы специальные государственные внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования. Сбор страховых взносов осуществлялся за счет взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов в размере 3,6 процента по отношению к начисленной оплате труда.

29 апреля 1993 года – по решению Ставропольского краевого Совета народных депутатов образован Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования (СК ФОМС), утвержден первый состав правления, в районах края созданы филиалы. У истоков фонда стояла депутат Валентина Васильевна Кожухова. Первым директором фонда был Андрей Владимирович Труфанов, который возглавлял СК ФОМС со дня создания до 1997 года. Первым заместителем исполнительного директора СК ФОМС работала Надежда Васильевна Позднякова, которая курировала экономические вопросы. Надо сказать, финансовая ситуация в отрасли здравоохранения в то время была совсем непростая, вспоминает Михаил Алексеевич Земцов, тогда главный врач краевого кожно-венерологического диспансера, а сегодня еще и президент Общественной организации «Врачи Ставропольского края».

– Так как все еще находилось в стадии становления, все мы – и работники фонда, и руководители лечебных учреждений – пребывали в мечтах и надеждах на скорое возрождение профессии, которой мы посвятили свою жизнь. Но не тут-то было… Несмотря на все законы рынка, возникла проблема неплатежей. Очень многие структуры производства, да и местные бюджеты не стремились исполнять свои обязательства в виде перечисления страховых взносов. Возникли очень серьезные проблемы с финансированием лечебных учреждений. И все же, совместными усилиями сумели выстоять и не сломаться, – говорит Михаил Земцов.

В первые годы существования фонда была создана нормативно-методическая база, налажено взаимодействие с министерством здравоохранения Ставропольского края, страховыми медицинскими организациями и лечебными учреждениями. Был разработан порядок оказания медицинской помощи застрахованным лицам и механизм ее оплаты.

С 1997 по 2004 годы СК ФОМС возглавлял Губанов Владимир Васильевич. В этот период фонд выполнял главную функцию управления денежными ресурсами. Появились экономические рычаги в управлении здравоохранением – изменились потоки финансовых ресурсов (деньги следовали за пациентом), внедрена система тарифов – дифференцированных цен на медицинские услуги. К нулевым годам экономическое положение в отрасли здравоохранения стало выравниваться, в том числе, благодаря финансовой поддержке Федерального фонда ОМС.

– Только совместными усилиями всех участников системы здравоохранения и ОМС возможно достижение целей по реформированию системы и улучшению качества оказываемой медицинской помощи. А это в конечном итоге позволит приблизиться к тому состоянию, когда комфортно будут себя чувствовать и пациент, и медицинский работник, – отмечал Владимир Губанов в интервью журналу «Пульс медицины», в спецвыпуске, посвященном 10-летию СК ФОМС.

В этот же период для улучшения качества медицинской помощи фонд создал систему защиты прав застрахованных лиц, а также контроля качества медицинской помощи. Появились первые врачи-эксперты. Возглавила это направление деятельности заместитель директора Татьяна Яковлевна Булгакова.

– Первые шаги были достаточно трудными, сложно было перестраивать психологию как врачей практического здравоохранения, так и специалистов фонда, из него пришедших.Необходимо было строить систему экспертного контроля, финансовой ответственности за некачественную медицинскую помощь и нерациональное использование средств ОМС, – вспоминает Татьяна Булгакова.

В 2006 – 2010 годах за счет финансовых результатов контроля появилась возможность направлять медицинский персонал на курсы повышения квалификации, в медицинские учреждения стало поступать современное оборудование. Оснащена современная операционная краевого кардиологического диспансера, хирургические отделения районных и городских больниц оборудованы лапароскопическими стойками и аппаратами искусственной вентиляции легких. Были приобретены литотриптор для краевой клинической больницы, оборудование для реанимации и выхаживания новорожденных в детской краевой больнице и многое другое на сумму свыше 270 млн. рублей.

В 2008 году фонд возглавил Анатолий Филиппович Лавриненко. Началась «эпоха перемен» в системе ОМС Ставропольского края. Изменения, прежде всего, коснулись самого фонда. Была реорганизована его структура, усовершенствована служба по защите прав застрахованных, появились специалисты по работе с медицинскими организациями. В 2010 году перед фондом ставится новая задача: направить дополнительные финансовые потоки для оплаты той медицинской помощи, которая могла положительно повлиять на улучшение показателей здоровья населения.

– Особенное внимание было уделено развитию детских учреждений здравоохранения, службам родовспоможения, кардиологии и онкологии. По полису ОМС стали оплачиваться дорогостоящие медицинские операции и технологии, новые современные виды исследований и лечения пациентов. В медицинские учреждения стало поступать современное оборудование, появилась возможность направлять медицинский персонал на курсы повышения квалификации, – рассказывает Анатолий Лавриненко.

В 2011 году вступил в силу новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Он принес существенные изменения в сферу ОМС, в том числе в порядок финансирования учреждений здравоохранения, финансового взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, механизм страхования самого населения. Центральным звеном системы ОМС закон поставил пациента и его право на самостоятельный выбор страховой медицинской организации, лечебного учреждения и врача.

Одновременно стали создаваться информационные ресурсы системы ОМС. При формировании системы учета застрахованных лиц СК ФОМС первым организовал обработку сведений в online-режиме, когда операторы страховых компаний работают непосредственно в базе данных фонда. Построение такой системы обмена информацией стало возможным благодаря созданному единому защищенному информационном пространству системы ОМС и разработанному уже к маю 2011 года программному комплексу «РСЕРЗ СК». Это было первое прикладное решение, реализованное фондом с применением web-технологий.

В 2011 году с переходом на одноканальную систему финансирования медицинской помощи в тариф были включены расходы на коммунальные услуги, текущий ремонт, медоборудование. Это позволило покрыть все затраты на лечение больного и сократить объем платных услуг в здравоохранении Ставрополья. Одновременно ТФОМС СК, за счет увеличения компенсируемых в тарифе расходов на лекарственную терапию, обеспечил развитие в крае не менее клинически эффективных, но не таких ресурсоемких страционарзамещающих технологий.

В 2011 – 2013 годах реализовывалась Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края с использованием федеральных средств, бюджетных ассигнований Ставропольского края и фонда ОМС. Общий объем финансирования Программы составил более 10,5 млрд. рублей. Выделенные на реализацию средства были направленны на решение задач по укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения, внедрению современных информационных систем в здравоохранение, внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе развитию неотложной медицинской помощи, предоставляемой поликлиниками.

– Цель модернизации здравоохранения - это не просто ремонт и переоснащение зданий, а создание новой системы оказания медицинской помощи, которая бы опиралась на первичное звено, а затем выстраивалась на уровне стационара разной степени сложности и компетенции, – отмечал Виктор Мажаров, министр здравоохранения Ставропольского края.

В разные годы руководителями фонда также были Юрий Александрович Казаков, Ирина Михайловна Скорик.

В 2013 году Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования переименован в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ТФОМС СК). В декабре 2013 года директором ТФОМС СК назначен Сергей Петрович Трошин, который возглавляет фонд и в настоящий момент. Стартовал «период динамичного развития».

С 2013 года в рамках пилотного проекта начали внедряться эффективные способы оплаты медицинской помощи. Переход в 2013 – 2015 годы на оплату медицинской помощи по тарифу клинико-статистических групп (КСГ) позволил оптимизировать финансовые потоки в системе ОМС. С 2014 года все стационарные учреждения Ставропольского края переведены на оплату медицинской помощи по тарифу КСГ. В 2015 году по-новому стала оплачиваться медицинская помощь в дневных стационарах. Это позволило увеличить тарифы. Одновременно обеспечено внедрение современных технологий персонифицированного учета оказанной медицинской помощи.

С 2014 года деятельность ставропольского фонда была направлена на повышение доступности впервые включенных в территориальную программу ОМС видов бесплатной медицинской помощи: высокотехнологичной, экстракорпорального оплодотворения и медицинской реабилитации пациентов, которые остаются приоритетными для ТФОМС СК.

Кроме того, было уделено особое внимание обеспечению прав жителей Ставропольского края на получение медицинской помощи по полису ОМС – ТФОМС СК начал создавать технологии информационного сопровождения застрахованных лиц.

В августе 2014 года на Ставрополье был запущен информационный ресурс, позволяющий медицинским учреждениям в реальном времени обмениваться данными о направлении и госпитализации пациентов в стационары края. Жители края получили возможность гарантировано «бронировать» место для лечения. Медицинские организации – управлять нагрузкой коечного фонда. С апреля 2016 года ресурс «Госпитализация» (ЕИР263) усовершенствован функционалом дневного стационара и модулем, учитывающим различный схемы оказания услуг диализа. В последующем этот ресурс станет информационной основой для деятельности страховых представителей, позволит свести к минимуму количество случаев превышения установленной длительности ожидания плановой специализированной помощи. Опыт ставропольского фонда будут перенимать регионы.

В том же году сайт ТФОМС Ставропольского края признан лидером рейтинга открытости сайтов территориальных фондов регионов России (по данным мониторинга, проведенного Исследовательским центром ТАСС).

Не смотря на такой успех за 2015 – 2016 годы на сайте усовершенствованы сервисы для граждан: проверить полис задать вопрос и другие. С 1 января 2016 года на сайте фонда начал работать «Личный кабинет застрахованного лица» для информирования граждан о затратах государства на оказание им медпомощи, выявления «приписок». Этот сервис не только формирует справки об оплаченной за счет ОМС помощи, но и упрощает процедуру обращения в компетентные ведомства для защиты их прав. Значит, делает помощь доступней. Он востребован гражданами. В ноябре того же года на основе базы оперативной информации фонда о госпитализации в стационары и дневные стационары края на сайте начал работать еще один сервис для граждан «Найти места для госпитализации». Этот ресурс позволяет любому пользователю сети «Интернет» в online-режиме видеть наличие свободных мест в больницах края, а значит выбирать медицинскую организацию и дату госпитализации.

В декабре 2014 года Сергей Трошин назначен представителем Федерального фонда обязательного медицинского страхования в Северо-Кавказском федеральном округе.

2015 год был объявлен Президентом России годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В Ставропольском крае создана единая система телемедицинских консультаций по электрокардиографии, благодаря которой региональная медицина вышла на совершенно новый уровень в борьбе со смертностью от болезней сердца и сосудов. Помимо 78 бригад скорой медицинской помощи оборудованием теле-ЭКГ были оснащены 269 врачебных амбулаторий, участковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, в 2016 – еще 133. На эти цели было направлено более 56 млн рублей из средств ОМС.

– Инновационное оборудование позволяет при подозрении на инфаркт миокарда оперативно передать результаты ЭКГ специалистам медицинских учреждений, в том числе краевого уровня: на месте установить диагноз и начать оказывать помощь, проводить тромболитическую терапию. То есть спасти жизнь – отмечает Сергей Трошин.

В июне 2016 года территориальным фондом с применением web-технологий организован единый контакт-центр в сфере ОМС. С его помощью жители края могут бесплатно и оперативно получить консультацию и любую информацию о предоставлении помощи по полису ОМС, а ТФОМС СК – в реальном времени контролировать качество работы страховых представителей. При этом программный комплекс «КИСЕРО» не только реализует единое online-пространство регистрации обращений граждан на всех уровнях, но и позволяет проводить статистические опросы населения, различными методами отбора формируя фокус-группы, подвергаемые статистическому исследованию, а также автоматически обрабатывать их результаты.

Для повышения оперативности информационного взаимодействия участников ОМС и сокращения накладных расходов при расчётах за медпомощь в 2015 году ТФОМС СК организована система электронного юридически значимого документооборота. Одновременно были унифицированы алгоритмы медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, что обеспечило с 2016 года единообразие подхода плательщиков к проведению МЭК для исключения злоупотреблений со стороны страховых компаний.

– Информационные технологии будут играть одну из ключевых ролей в развитии здравоохранения. Реализованные уже сейчас IT-решения, телемедицинские технологии оказали значимое влияние на повышение доступности квалифицированной медицинской помощи. В обозримой перспективе в повседневную практику войдут облачные вычисления, автоматизированная аналитика и ее использование для поддержки принятия управленческих и даже врачебных решений, – рассказывает заместитель директора фонда Инна Легкова.

ТФОМС СК продолжает развиваться. С 2015 года реализует еще один инновационный проект: внедрил и совершенствует программный комплекс «МАПОМС», предназначенный для автоматизации процессов поддержки принятия решений в области планирования и моделирования рабочих процессов в системе ОМС, расчета тарифов и финансового менеджмента отрасли. С 2017 году корректировка и согласование заданий медицинским организациям обеспечивается функционированием «Личного кабинета» с большим количеством встроенных «помощников» и проверок, что оптимизирует время подготовки и повышает качество управленческих решений.

С 2016 года во всех регионах страны с целью формирования пациентоориентированной модели здравоохранения запущен общенациональный проект по созданию института страховых представителей Он имеет три этапа, каждый из которых отражает работу представителей соответствующих уровней. Страховые представители 1 уровня – работники call-центров консультируют клиентов по простым вопросам в сфере ОМС, проводят тематические опросы среди населения. Сопровождать застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, защищать их законные интересы – задача страховых представителей 2 уровня. А вот самая большая ответственность лежит на страховых представителях 3 уровня, которые включились в работу с января 2018 года. Квалифицированные эксперты будут рассматривать письменные обращения застрахованных лиц, при необходимости организовывать экспертизы качества их лечения.

– Остановить болезнь на подступах, купировать факторы риска – вот к чему будут призывать сотрудники этого уровня, - рассказывает заместитель директора фонда Наталья Румянцева, – Они же станут и квалифицированными адвокатами при отстаивании прав застрахованных на получение доступной и качественной медицинской помощи.

Ставропольский край стал одним из первых регионов страны, где работа страховых представителей 3 уровня была внедрена еще в 2017 году в качестве пилотного проекта. Используя созданный ТФОМС СК информационный ресурс «Госпитализация» (ЕИР263), квалифицированные специалисты имели возможность проводить анализ количества и причин отказов в госпитализации, анализировать своевременность лечения и выписки пациентов с использованием справочников длительности лечения по КСГ, контролировать перемещения пациента с амбулаторного этапа на стационарный. Экспериментальный проект в крае реализован филиалом «Ингосстрах - М», сегодня в него включились специалисты ВТБ МС.

В 2017 году на территории Ставропольского края для удобства граждан обеспечены выдача и обращение полисов ОМС в электронной форме. Организована активная информированная пропаганда их оформления. Уже за первый год электронные полисы ОМС получили почти 10 % жителей края. По итогам 2018 года удобство электронных полисов смог оценить уже каждый пятый.

Кроме того, с 2017 года в поликлиниках края начали внедряться методы «бережливого производства». С участием работников фонда разрабатывается концептуально новый подход к организации амбулаторного обслуживания населения: оптимальная и удобная внутренняя логистика и навигация для сокращения очередей, создание нового облика поликлиник и безбарьерной регистратуры для обеспечения пациентам комфортной и доступной среды, удобная эргономика рабочих мест врачей и взаимодействия персонала для оптимизации их нагрузки. В результате время ожидания пациентом записи на прием врача при личном обращении в регистратуру значительно сокращается.

В 2018 году согласно Национальной онкологической программе, включающей комплекс мер по всем направлениям диагностики и лечения рака, территориальный фонд приступил к созданию системы контроля своевременной диагностики и качества медицинской помощи при подозрении или установлении диагноза онкологического заболевания. С 2019 года страховые представители контролируют соблюдение сроков и полноту обследования граждан при подозрении у них онкозаболеваний, во всех случаях выявленных нарушений – организовывают экспертизу качества лечения.

В 2019 году стартовал масштабный Национальный проект «Здравоохранение», который включает восемь федеральных проектов, объединенных общей целью – решить задачу достижения средней продолжительности жизни россиян свыше 80 лет. Этого планируется достичь к 2030 году за счет снижения предотвратимой смертности.

«Архитектура здравоохранения станет другой, – отметила Министр здравоохранения России Вероника Скворцова, – Очевиден переход от иерархической трёхуровневой к единой цифровой системе здравоохранения, в центре которой – интересы и потребности каждого человека».

Одновременно для развития системы оказания первичной медико-санитарной помощи на основе собственного информационного ресурса территориальный фонд приступил к созданию системы информационной поддержки деятельности участкового врача. За два года online-сервис для участковых врачей не только дополнен функциями и инструментами учёта прикреплённого контингента, но и сведениями о заболеваемости обслуживаемого населения, включая полную историю оказания медицинской помощи в крае и за его пределами лицам с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, позднее – с хронической почечной недостаточностью, бесплодием, эндокринными заболеваниями, а также граждан, переболевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

В 2020 году информационная система фонда обеспечила направление выписного эпикриза из стационара или дневного стационара участковому врачу, которому теперь не позднее следующего дня после выписки пациента доступна информация о рекомендациях врача-специалиста. Этот проект вошёл в тридцатку лучших из почти пятисот по оценке экспертов Innopolis University.

В 2021 году для содействия реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» создан личный кабинет врача-онколога. В итоге функционирование уникального ресурса краевой системы ОМС связывает потоками оперативной информации врачей различных медицинских организаций и страховые компании, чем повышает эффективность мероприятий по улучшению показателей здоровья населения.

В 2022 году ТФОМС СК продолжил развивать функционал информационной поддержки участкового врача и врача-онколога, чтобы за счёт созданной в информационном ресурсе ОМС системы автоматизированного контроля охвата, оперативности и организации диспансерного наблюдения повышалась его эффективность.

В текущем году ТФОМС СК продолжает реализацию государственной политики в сфере ОМС на территории Ставропольского края, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС в регионе и стоит на страже прав граждан на бесплатную, доступную и качественную медицинскую помощь.