Территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2015 год

 Территориальная программа ОМС утверждается в составе Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи. Территориальная программа государственных гарантий определяет перечень и условия предоставляемой населению бесплатно медицинской помощи, источники ее финансирования, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, нормативы объема бесплатной помощи, нормативы финансовых затрат на ее оказание, подушевые нормативы финансирования и другое. Территориальная программа определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи, в том числе перечень видов, методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи. Территориальная программа разрабатывается в соответствии с базовой программой, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов утверждена постановлением Правительства Ставропольского края от 25.12.2014 № 542-п.

Ниже Вам предлагается краткий «путеводитель» по территориальной программе ОМС.

Территориальная программа государственных гарантий в дополнение к Территориальной программе ОМС (раздел IV) устанавливает:

  • перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно (раздел II);
  • перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно (раздел III);
  • источники финансового обеспечения Территориальной программы государственных гарантий (раздел V);
  • порядок и условия оказания медицинской помощи по Территориальной программе государственных гарантий, включая Территориальную программу ОМС (приложение 3);
  • перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни (приложение 4);
  • перечень медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий, в том числе Территориальной программы ОМС на 2015 год (приложение 5);
  • целевые значения критериев доступности и качества предоставляемой бесплатно медицинской помощи (приложение 6);
  • способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС (приложение 9);
  • перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (приложение 11), в том числе предоставляемой за счет средств ОМС (раздел I).

Порядок и условия оказания медицинской помощи по Территориальной программе государственных гарантий, в том числе Территориальной программе ОМС, предусматривают условия выбора лечащего врача, сроки ожидания плановой медицинской помощи, условия пребывания и размещения пациентов в стационаре, условия оказания медицинской помощи, порядок обеспечения лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и другие нормы, которые необходимо знать пациенту.

 

Медицинские организации обязаны: 

  • оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);
  • обеспечивать этапность и преемственность в оказании медицинской помощи, включая применение реабилитационных методов и санаторно-курортное лечение;
  • информировать граждан:
  • о возможности и сроках получения медицинской помощи в рамках Территориальной программы;
  • об оказываемой медицинской помощи, в том числе о видах, качестве и условиях её предоставления, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;
  • о медицинских работниках, работающих в медицинской организации, уровне их образования и квалификации;
  • о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

  

Условия оказания медицинской помощи по ОМС

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной форме в случаях заболеваний и состояний, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения. Она включает проведение мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению заболеваний, оказанию неотложной медицинской помощи и транспортировку к месту проведения сеансов гемодиализа.

Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе участкового и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, порядок которого регламентирован приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию Ставропольского края, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации Ставропольского края гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) участкового врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации Ставропольского края при условии согласия выбранного врача. 

Участковый врач поликлиники является «координатором» наблюдения и лечения пациента, прикрепившегося к его участку для обслуживания, ответственным за своевременное обследование, направление в дневной или круглосуточный стационар на плановое лечение, предупреждение обострения заболеваний и формирование здорового образа жизни. Кроме того, участковый врач организует проведение диспансеризации населения.

Для обеспечения оптимальных сроков плановой госпитализации на территории Ставропольского края работает программный комплекс ЕИР 263, разработанный ТФОМС СК. Поликлиника «видит» в программе наличие свободных мест в стационарах и имеет возможность резервировать профильную койку для пациента, которому выдано направление в стационар на плановую госпитализацию. 

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам больничными учреждениями в случае заболеваний, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

При оказании стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в условиях дневного стационара пациенты бесплатно обеспечиваются необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения в соответствии с утвержденным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, с учетом стандартов медицинской помощи. диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам больничными учреждениями в случае заболеваний, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

В период стационарного лечения ребенка в возрасте до четырех лет (ребенка старше четырех лет — при наличии медицинских показаний), одному из родителей ребенка предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации с предоставлением питания и койко-места. Решение о наличии показаний к совместному нахождению принимается лечащим врачом и заведующим отделением.

Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного гражданина определяется лечащим врачом на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

При невозможности проведения необходимых пациенту специальных методов диагностики и лечения в медицинской организации, куда был госпитализирован пациент, после стабилизации его состояния он в максимально короткий срок переводится в ту медицинскую организацию, где необходимые медицинские услуги могут быть оказаны в полном объеме.

Как долго ожидать оказания плановой медицинской помощи?

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Плановая медицинская помощь предоставляется в порядке очередности в пределах установленного Территориальной программой срока ожидания оказания медицинской помощи.

Срок ожидания планового амбулаторного приема врачом-специалистом и проведения плановых диагностических и лечебных мероприятий составляет не более 10 рабочих дней.

Срок ожидания проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме составляет не более 30 рабочих дней с момента выдачи лечащим врачом направления.

Срок ожидания оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара составляет не более 20 рабочих дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

Плановая госпитализация осуществляется в порядке очередности не более 30 рабочих дней со дня получения направления на госпитализацию. Направление пациента на плановую госпитализацию осуществляется лечащим врачом, при этом согласовывается дата плановой госпитализации;

предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации Ставропольского края при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. 

Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Ставропольского края составляет не более 60 рабочих дней.

Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно по направлению врача, бригады скорой медицинской помощи, а также при самообращении. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС или документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.

Средний срок ожидания скорой медицинской помощи составляет 20 минут.

Дополнительная медицинская помощь по ОМС

В рамках территориальной программы ОМС, сверх утвержденной на федеральном уровне базовой программы, гражданам, застрахованным по ОМС на территории Ставропольского края, оказывается дополнительная медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах и в центрах охраны здоровья семьи и репродукции, в том числе в медико-генетических консультациях.

 

Это важно знать:

  • в случае невозможности выполнить «своими силами» необходимое по медицинским показаниям обследование и консультирование пациента, медицинская организация обязана организовать бесплатное для пациента обследование или консультацию в другой медицинской организации, заплатив из полученных от страховой медицинской организации средств по ОМС;
  • оказание стоматологической помощи гражданам, утратившим способность к самостоятельному передвижению, включает транспортировку пациента к месту оказания медицинской помощи санитарным автотранспортом в сопровождении медицинского персонала.
  • Если Вы столкнулись с трудностями или препятствиями при получении медицинской помощи, за разъяснениями и помощью нужно обращаться:
  • к должностному лицу медицинской организации (к главному врачу, заместителю главного врача по лечебной работе, заведующему отделением);
  • в органы управления здравоохранением;
  • в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС и, таким образом, взявшую на себя ответственность по защите Ваших прав.

 Для этих целей в каждой страховой компании работает отдел по защите прав застрахованных. Кроме того, на территории Ставропольского края организована работа представителей ТФОМС СК и страховых представителей в медицинских организациях. Представители помогут Вам оперативно решить проблемы, возникшие в процессе получения медицинской помощи, окажут консультативную помощь. Графики работы с указанием местонахождения представителей ТФОМС и страховых медицинских организаций размещены на официальном сайте ТФОМС СК и на сайтах страховых медицинских организаций.

 

 


версия для печати