Отчет «О реализации основных направлений деятельности ТФОМС СК в 2014 году и определении приоритетных направлений деятельности на 2015 год»

В 2014 году Территориальный фонд обязательного медицинского страхования реализовал свою главную задачу, а именно стоял на защите прав застрахованных граждан, а также осуществлял обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края. Система обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Ставропольского края соответствует законодательной модели построения системы ОМС.

Территориальная структура системы ОМС ежегодно развивается. Наблюдается тенденция ежегодного увеличения застрахованных, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, в том числе частной формы собственности, что демонстрирует интерес к работе в сфере ОМС на территории Ставропольского края и способствует повышению доступности медицинской помощи, поскольку усиливает конкуренцию за пациента, расширяет возможности выбора страховых медицинских организаций и медицинских организаций для застрахованных граждан.

Участники и субъекты ОМС на территории СК 2013 год 2014 год 2015 год
Медицинские организации, всего 134 137 145
в том числе частной формы собственности 22 26 33
Страховые медицинские организации 2 2 3
Страхователи для работающих граждан 152 021 162 216
Численность застрахованных (чел.) 2 702 253 2 725 456
% соотношение работающих/неработающих 29/71 32/68

В 2014 году в результате проведенных с территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации, ЗАГС, а также ФОМС и страховыми медицинскими организациями мероприятий по актуализации регистра застрахованных лиц впервые за последние три года пропорциональное соотношение работающих и неработающих сложилось в крае в соотношении 32% и 68% соответственно. Таким образом, при формировании бюджета Ставропольского края на 2015 год такое значительное уменьшение численности неработающих застрахованных лиц позволило сократить расходы бюджета Ставропольского края на страховые взносы на ОМС неработающего населения в сумме 468,4 млн. рублей.

Наряду с системной работой 2014 год запомнился и мобилизацией ресурсов отрасли в условиях чрезвычайной ситуации, сложившейся на Украине. В целях обеспечения доступности медицинской помощи за счет средств ОМС лицам, вынуждено покинувшим территорию Украины и получившим статус беженцев или временное убежище, на Ставрополье выдано почти 4,5 тыс. полисов ОМС.

Для оперативного решения вопросов, возникающих при обращении граждан в медицинские организации Ставропольского края, организована работа представителей страховых компаний и ТФОМС СК в медицинских организациях. Оказана помощь более 5,7 тысячам застрахованных граждан.

Одним из основных разделов защиты прав граждан в системе ОМС является организация мероприятий по контролю объемов и качества медицинской помощи, которую осуществляют 178 специалистов. Одним из ведущих направлений деятельности фонда и страховых медицинских организаций является работа с обращениями граждан. Необходимо отметить, что в 2014 году по сравнению с 2013 годом на одну треть снизилось количество обращений в ТФОМС СК и страховых медицинских организаций, в том числе количество жалоб уменьшилось с 1 тыс. 272 до 941 (из них обоснованных соответственно с 830 до 596).

ТФОМС СК и СМО систематически проводился социологический мониторинг удовлетворенности граждан оказанными медицинскими услугами. Изучение удовлетворенности граждан качеством медицинской помощи в системе ОМС является социально значимым индикатором, характеризующим деятельность системы ОМС в целом. В 2014 году в анкетировании участвовало 55,3 тыс. человек. Население Ставропольского края больше удовлетворено стационарзамещающей медицинской помощью, менее всего удовлетворяет респондентов организация оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Выше уровень удовлетворенности организацией работы детских стационаров.

В 2014 году на реализацию Территориальной программы ОМС направлено более 20,2 млрд рублей, что выше уровня предыдущего года на 2,3 млрд рублей или на 13%. Как и в предыдущие годы более 54% средств ОМС направлено на финансирование стационарной помощи, в среднем расходы на 1 госпитализацию составили 18,4 тыс. рублей и выросли по сравнению с предыдущим годом на 10%. На медицинскую помощь в условиях дневного стационара приходится 7% средств ОМС, расходы на 1 госпитализацию в дневном стационаре составили 9,6 тыс. рублей, что выше показателя 2013 года на 17%. На амбулаторно-поликлиническую помощь и скорую медицинскую помощь приходится порядка 33% и 6% финансовых средств соответственно. Объем оказанной медицинской помощи в 2014 году в амбулаторных условиях составил более 20 млн. посещений, в условиях круглосуточного стационара – более 500 тыс. госпитализаций, в условиях дневного стационара – около 150 тыс. госпитализаций, скорая помощь – порядка 800 тыс. вызовов.

В 2014-2015 годах продолжается работа по такому важному направлению, как развитие медицинской реабилитации. На сегодняшний день эта работа организована в двух медицинских организациях. Учитывая приоритетность развития медицинской реабилитации при реализации программы ОМС на 2015 год, планируется нарастить объемы данного вида медицинской помощи.

2014 год был первым годом включения высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС. Впервые высокотехнологичная медицинская помощь стала оказываться не только в плановом, но и в экстренном порядке. Из 459 методов высокотехнологичной медицинской помощи на территории Ставропольского края реализуются 80 методов лечения по 11 профилям. За отчетный период данную медицинскую помощь в 10 региональных учреждениях получили 3,5 тыс. человек на общую сумму более 500,0 млн. рублей. В 2015 году запланировано увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи в 2 раза до 7,0 тыс. человек и направление на эти цели более 800,0 млн. рублей. При этом количество медицинских организаций, оказывающих ВМП, увеличится с 10 до 12, что позволит повысить доступность медицинской помощи для застрахованного населения.

Особого внимания заслуживает экстракорпоральное оплодотворение. Данная методика пользуется большим спросом в Ставропольском крае. Если в 2013 году в региональных медицинских организациях было проведено 588 случаев ЭКО, то в 2014 году их количество выросло в 1,5 раза и составило 890 случаев, на оплату которых было направлено более 100,0 млн. рублей средств ОМС. В 2015 году планируется увеличение случаев ЭКО, оказываемого за счет средств ОМС, на 20% и направление на эти цели более 128,0 млн. рублей.

В целях реализации профилактического направления в здравоохранении в нашем крае продолжилась работа по диспансеризации взрослого и детского населения. По сравнению с 2013 годом – годом начала широкомасштабной диспансеризации населения – объемы ее в прошедшем финансовом году увеличились на 20%. В 2014 году прошли диспансеризацию более 500 тыс. человек, в том числе 493 тыс. взрослых и около 8 тыс. детей, на оплату которой направлено 639,0 млн. рублей. В 2015 году планируется увеличение расходов на проведение диспансеризации более чем на 10% и направление на эти цели порядка 700,0 млн. рублей. В 2015 году планируется прохождение диспансеризации более чем 507 тыс. человек.

Объемы оказания неотложной медицинской помощи в крае нарастают очень медленно, что требует структурных изменений. Приоритетным направлением амбулаторно-поликлинического звена является развитие службы неотложной помощи, что позволит повысить эффективность оказания населению края скорой медицинской помощи (максимально сократив ее дорогостоящие объемы) и первичной медико-санитарной помощи. Для этого в структуре каждой медицинской организации, оказывающей амбулаторную помощь, должна быть организована служба неотложной помощи.

Финансовая эффективность системы ОМС во многом определяется и способами оплаты медицинской помощи. На протяжении последних лет существенно меняются подходы к ее оплате.

В 2013 году при оплате стационарной помощи и помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, применялась система оплаты как по стандартам оказания медицинской помощи, так и по клинико-статистическим группам заболеваний (далее – КСГ). В 2014 году способ оплаты по тарифу КСГ являлся единственным способом оплаты данных видов медицинской помощи (за исключением гемодиализа). В 2015 году гемодиализ был включен в систему оплаты по тарифам КСГ. Внедрение оплаты по КСГ привело к сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре на 3%, в дневном стационаре – на 2%. Это увеличило оборот койки и доступность медицинской помощи, а также повысило эффективность управления структурой госпитализаций.

В 2014 году в качестве прогрессивного способа оплаты амбулаторной медицинской помощи было внедрено «подушевое» финансирование медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу для повышения доступности амбулаторной медицинской помощи. В 2015 году увеличен размер базового «подушевого» норматива финансирования на 1 застрахованного в год почти в 2 раза по сравнению с предыдущим годом с 241 до 413 рублей. На «подушевое» финансирование в 2015 году планируется направить более 1,0 млрд рублей. Кроме того, по «подушевому» принципу финансирования на количество обучающихся в образовательных учреждениях прогнозируется направить порядка 415,7 млн. рублей. Одним из приоритетных направлений при формировании Территориальной программы ОМС на 2016 год является определение способа оплаты медицинской помощи, оказанной в дошкольно-школьных образовательных учреждениях.

В 2014 году фондом впервые проведена оценка деятельности медицинских организаций по выполнению целевых значений доступности и качества медицинской помощи за 2013 год. Рассмотрено 59 заявок лечебных учреждений. По результатам оценки достижения каждой медицинской организацией целевых значений доступности и качества медицинской помощи комиссией бы определен перечень медицинских организаций-получателей выплат стимулирующего характера (вознаграждения), в которые направлены сверхплановые средства в размере 5 млн рублей из средств нормированного страхового запаса ТФОМС СК. Среди победителей: ГБУЗ СК «Городская клиническая поликлиника № 1» города Ставрополя, ГБУЗ СК «Георгиевская городская детская поликлиника», ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», ГБУЗ СК «Краевой эндокринологический диспансер», ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр».

В то же время необходимо отметить, что сложившаяся в нашей стране макроэкономическая обстановка не позволяет рассчитывать на увеличение объема средств, выделяемых из бюджета Федерального фонда для организации ОМС на территории нашего края. Соответственно выполнение в 2015 году запланированных объемов медицинской помощи с сохранением качества ее оказания, в условиях роста цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, запасные части к медицинскому оборудованию, продукты питания возможно исключительно при детальном, взвешенном подходе к организации деятельности каждого лечебного учреждения, предусматривающего оптимизацию и сокращение непрофильных расходов и эффективное использование имеющихся средств. Все вышеперечисленное входит в число важнейших антикризисных мер, принимаемых как на федеральном уровне, так и на уровне Ставропольского края. Обеспечение населения качественной и доступной медицинской помощью невозможно без построения оптимальной финансово-экономической модели здравоохранения в целом, и в каждой отдельной медицинской организации.

В числе основных направлений деятельности фонда в 2014 году было также полномасштабное внедрение в повседневную практику современных информационных систем при расчетах за медицинскую помощь, оказанную в рамках ОМС, развертывание системы юридически значимого электронного документооборота.

За отчетный период была проведена подготовительная работа по внедрению с 2015 года на территории Ставропольского края системы индивидуального информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи. Для развития системы ОМС в 2014 году ТФОМС СК обеспечил выполнение ряда мероприятий, направленных на дальнейшее совершенствование персонифицированного учета оказанной застрахованным лицам медицинской помощи. Подробнее на внедрении современных информационных систем мы остановимся в третьем и четвертом вопросах повестки дня.

В целях внедрения электронного юридически значимого документооборота в 2014 году ТФОМС СК была организована деятельность Удостоверяющего центра единого информационного пространства системы ОМС на территории края. Обеспечена техническая возможность использования участниками информационного взаимодействия усиленной квалифицированной электронной подписи в соответствии с требованием законодательства Российской Федерации в ОМС. Получена лицензия УФСБ России по Ставропольскому краю на осуществление работ и услуг, составляющих лицензионную деятельность (деятельность по изготовлению и распространению ключей проверки электронной подписи).

Кроме того, приказом ТФОМС СК утвержден Регламент организации электронного юридически значимого документооборота между участниками информационного взаимодействия в сфере ОМС на территории Ставропольского края, который определяет правила и порядок организации электронного юридически значимого документооборота.

С 1 марта 2015 осуществляется перевод организаций, участников информационного взаимодействия в сфере ОМС Ставропольского края на электронный юридически значимый документооборот при осуществлении информационного обмена электронными сообщениями (это счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, предоставленной по обязательному медицинскому страхованию; сведения о прикреплении застрахованных лиц, обрабатываемые при оплате первичной медико-санитарной помощи и другие документы).

Также в числе основных приоритетов работы фонда в 2014 году было совершенствование механизмов контрольно-ревизионной деятельности.

За отчетный период контрольно-ревизионной службой Территориального фонда проведена 171 проверка в страховых медицинских организациях и медицинских организациях, в том числе: 77 комплексных проверок, 39 контрольных проверок и 55 тематических проверок. Фактов использования средств ОМС не по целевому назначению в страховых медицинских организациях не выявлено. При этом за нарушения условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования применены штрафные санкции к ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе – «ЭМЭСК» на общую сумму 68,3 тыс. руб.

По результатам проведенных в 2014 году контрольных мероприятий в медицинских организациях Ставропольского края выявлены факты использования средств ОМС не по целевому назначению на сумму 14 988,9 тыс. руб. Медицинским организациям выставлены требования об уплате штрафов на сумму 1 502,4 тыс. руб. за использование средств ОМС не по целевому назначению. По состоянию на 1 января 2015 года, медицинскими организациями восстановлено средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в сумме 13 280,2 тыс. руб. Кроме того, по итогам контрольных мероприятий выявлено нерациональное и неэффективное использование средств ОМС на общую сумму 26 023,5 тыс. руб. В министерство здравоохранения Ставропольского края в течение 2014 года направлялась информация о медицинских организациях, допустивших значительные нарушения в использовании средств ОМС, для принятия решения в рамках установленных полномочий. В целях предотвращения дальнейших нарушений в использовании средств ОМС, ТФОМС СК по результатам контрольных мероприятий должностным лицам страховых медицинских и медицинских организаций Ставропольского края даны подробные рекомендации для принятия мер по устранению выявленных нарушений в текущем периоде и недопущению их в дальнейшем.

Для совершенствования механизмов контрольно-ревизионной деятельности ТФОМС СК с апреля 2015 года контрольно-ревизионный отдел реорганизуется в контрольно-ревизионное управление, что позволит чаще проводить тематические проверки по возникшим вопросам деятельности медицинских организаций текущего года для выявления нарушений и своевременного принятия мер по их недопущению, а также вести аналитическую работу, позволяющую выявлять причины нарушений, допущенных страховыми медицинскими и медицинскими организациями Ставропольского края, искать пути их устранения и предупреждать нарушения в будущем.

Приоритетные направления деятельности на 2015 год:

1. Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, повышение доступности бесплатной медицинской помощи.

2. Совершенствование механизмов и способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3. Полномасштабное внедрение в повседневную практику современных информационных систем и технологий при расчетах за медицинскую помощь по ОМС, планировании бюджета и территориальной программы ОМС.

4. Развитие медицинской реабилитации на стационарном этапе при реализации программы ОМС.

5. Увеличение объемов оказания высокотехнологичной помощи по сравнению с 2014 годом в 2 раза.

6. Развитие службы неотложной помощи в целях повышения эффективности оказания населению края скорой медицинской помощи (что позволит максимально сократить ее дорогостоящие объемы) и первичной медико-санитарной помощи.

7. Принятие антикризисных мер, направленных на обеспечение населения качественной и доступной медицинской помощью.

8. Проведение оценки финансового обеспечения медицинских организации в целях нормирования расходов по содержанию имущества.

Определение в 2015 году именно этих направлений деятельности Территориального фонда ОМС Ставропольского края в качестве приоритетных позволит совершенствовать оказание населению края бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС и систему здравоохранения в целом.


версия для печати