Подача уведомления для медицинских организаций

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в

сфере обязательного медицинского страхования


Прошу включить в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края в 2020 году.

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.



Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ*

Фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП*

Юридический и фактический адрес нахождения медицинской организации*

Место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации*

Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

КПП для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения*

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)*

Организационно-правовая форма медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ*

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя филиала (представительства) медицинской организации, номер телефона и факс, адрес электронной почты.*

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

Наименование, номер, дату выдачи и дату окончания действия лицензии(ий) на медицинскую деятельность*

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (виды мед помощи вводить через ; )
Классификатор ФОМС V008 *

Профили медицинской помощи, соответствующие виду медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в рамках территориальной программы ОМС (профили мед помощи вводить через ; )
Классификатор ФОМС V002 *

Сведения о структурных подразделениях медицинской организации (при наличии)
Сведения о СП (скачать форму)*

Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей
Дневной стационар (скачать форму)
Круглосуточный стационар (скачать форму)*

Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов
Мощность ПМСП (скачать форму)*

Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний (далее - КПГ/КСГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета медицинской организации (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
Дневной стационар (скачать форму)
Круглосуточный стационар (скачать форму)
Скорая медицинская помощь (скачать форму)
ПМСП (скачать форму)*

Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)
Численность прикрепленных (скачать форму)*

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению
Дневной стационар (скачать форму)
Круглосуточный стационар (скачать форму)
Скорая медицинская помощь (скачать форму)
ПМСП (скачать форму)*

Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания (в разрезе половозрастных групп)
Численность СМП (скачать форму)*

Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой*

Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы диагностических и (или) консультативных услуг взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
Исследования (скачать форму)*

Предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг
Исследования (скачать форму)*

*

 

* - обязательные поля