Подача уведомления для медицинских организаций

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в

сфере обязательного медицинского страхования


Прошу включить в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края в 2018 году.

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.



Полное наименование медицинской организации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

Краткое наименование медицинской организации*

Адрес (место) нахождения медицинской организации

Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

Код причины постановки на учет (КПП)*

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации*

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность*

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
(виды мед помощи вводить через ; )*

Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов*

Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп, количеству вызовов скорой медицинской помощи, по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)*

Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)*

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению*

*

 

* - обязательные поля