Подача уведомления для медицинских организаций

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в
сфере обязательного медицинского страхования


Прошу включить в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края в 2021 году.

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ*
Фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП*
Юридический и фактический адрес нахождения медицинской организации*
Место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации*
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность
КПП для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения*
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)*
Организационно-правовая форма медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ*
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя филиала (представительства) медицинской организации, номер телефона и факс, адрес электронной почты.*
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность
Наименование, номер, дату выдачи и дату окончания действия лицензии(ий) на медицинскую деятельность*
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (виды мед помощи вводить через ; )
Классификатор ФОМС V008 *
Профили медицинской помощи, соответствующие виду медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в рамках территориальной программы ОМС (профили мед помощи вводить через ; )
Классификатор ФОМС V002 *
Сведения о структурных подразделениях медицинской организации (при наличии)
Сведения о СП (скачать форму)*
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей
Дневной стационар (скачать форму)
Круглосуточный стационар (скачать форму)*
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов
Мощность ПМСП (скачать форму)*
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний (далее - КПГ/КСГ) по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета медицинской организации (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
Дневной стационар (скачать форму)
Круглосуточный стационар (скачать форму)
Скорая медицинская помощь (скачать форму)
ПМСП (скачать форму)*
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)
Численность прикрепленных (скачать форму)*
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению
Дневной стационар (скачать форму)
Круглосуточный стационар (скачать форму)
Скорая медицинская помощь (скачать форму)
ПМСП (скачать форму)*
Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания (в разрезе половозрастных групп)
Численность СМП (скачать форму)*
Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги, взрослому и детскому населению в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и которым не может быть определен объем медицинской помощи в показателях, установленных территориальной программой*
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы диагностических и (или) консультативных услуг взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
Исследования (скачать форму)*
Предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг
Исследования (скачать форму)*
*
 

* - обязательные поля