Подача уведомления для медицинских организаций

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в

сфере обязательного медицинского страхования


Прошу включить в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края в 2018 году.

Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.



Полное наименование медицинской организации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

Краткое наименование медицинской организации*

Адрес (место) нахождения медицинской организации

Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

Код причины постановки на учет (КПП)*

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации*

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность*

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
(виды мед помощи вводить через ; )*

*

 

* - обязательные поля