Подача уведомления для страховых медицинских организаций

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности
в сфере обязательного м
едицинского страхования


Прошу включить в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края в 2020 году.

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.


Полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ*

Полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ*

Место нахождения и адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ*

Место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ*

КПП (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)*

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)*

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)*

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ*

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты

Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия)*

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
(виды мед помощи вводить через ; )*

Сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц*

*

 

* - обязательные поля