Подача уведомления для страховых медицинских организаций

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности
в сфере обязательного медицинского страхования


Прошу включить в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края в 2018 году.

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.


Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
КПП*
ИНН*
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации*
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)*
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
(виды мед помощи вводить через ; )*
*
 

* - обязательные поля