Подача уведомления для страховых медицинских организаций

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности
в сфере обязательного м
едицинского страхования


Прошу включить в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края в 2018 году.

Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.


Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ

Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)

Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации

Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации

КПП*

ИНН*

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации*

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты

Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)*

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
(виды мед помощи вводить через ; )*

*

 

* - обязательные поля