Подать заявление для включения в реестр экспертов качества

Заявление

Прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в реестр экспертов качества медицинской помощи по Ставропольскому краю

Ф.И.О.*

Документ, удостоверяющий личность, с регистрацией по месту жительства*

СНИЛС*

ИНН*

Специальность в соответствии с номенклатурой специальностей*

Диплом о высшем медицинском образовании*

Диплом об учёной степени

Сертификат(ы) специалиста (свидетельство(а) об аккредитации)*

Документ о присвоении квалификационной категории

Место работы по специальности

Должность по месту работы по специальности

Документ, подтверждающий стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет*

Свидетельство о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования*

Рабочий номер телефона

Домашний номер телефона

Мобильный номер телефона*

Электронный адрес в сети «Интернет»*

Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*

Информация о персональных данных авторов обращений, направленных в электронном виде, хранится и обрабатывается с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о персональных данных. Подробнее

Согласен на обработку персональных данных

 

* - обязательные поля