Подать заявление для включения в реестр экспертов качества

Заявление

Прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в реестр экспертов качества медицинской помощи по Ставропольскому краю


Ф.И.О.*


Документ, удостоверяющий личность, с регистрацией по месту жительства*


СНИЛС*


ИНН*


Специальность в соответствии с номенклатурой специальностей*


Диплом о высшем медицинском образовании*


Диплом об учёной степени


Сертификат(ы) специалиста (свидетельство(а) об аккредитации)*


Документ о присвоении квалификационной категории*


Место работы по специальности*


Должность по месту работы по специальности*


Документ, подтверждающий стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет*


Свидетельство о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования


Рабочий номер телефона


Домашний номер телефона


Мобильный номер телефона*


Электронный адрес в сети «Интернет»*


Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*

Информация о персональных данных авторов обращений, направленных в электронном виде, хранится и обрабатывается с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о персональных данных. Подробнее


Согласен на обработку персональных данных

 

* - обязательные поля