Итоги работы по защите прав граждан за 9 месяцев 2011 года в соответствии с данными формы ведомственной статистической отчетности «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования»

14.11.2011

В соответствии данными статистической формы ведомственной отчетности «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования», утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования,  в течение 9 месяцев 2011 года в Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования, его филиалы, а так же в  страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование (СМО, ОМС) на территории Ставропольского края, поступило 704 035 обращений от застрахованных лиц, среди них: 338 772 заявления,    362 759 консультаций и 2 445 жалоб.

Преобладающее количество зарегистрированных обращений (98,7%) – заявления и консультации, касающиеся вопросов получения и обмена страхового медицинского полиса.

По сравнению с данными за аналогичный период 2010 года произошел рост количества зарегистрированных обращений, что связано с реализацией застрахованными лицами гарантированного законодательством Российской Федерации права на выбор страховой медицинской организации, получением временных свидетельств и полисов ОМС единого образца.

В течение января - сентября 2011 года в СКФОМС и СМО от застрахованных лиц поступило 2 445 жалоб, среди которых 1 716 (70,2%) признаны обоснованными. Показатель обоснованных жалоб за 9 месяцев 2010 года составляет 62,4 %.

Количество жалоб в сравнении с данными 9 месяцев 2010 года уменьшилось, при этом выросло количество обоснованных жалоб (на 7,8%).

 

9 месяцев 2010 года

9 месяцев 2011 года

Всего жалоб

2688

2 445

Всего обоснованных жалоб

1676 (62,4 %)

1716 (70,2%)

Причины обоснованных жалоб:

 

 

Выбор ЛПУ в системе ОМС

533 (31,8 %)

609 (35,5 %)

Взимание денежных средств в системе ОМС

354  (21,2 %)

348 (20,3 %)

Организация работы ЛПУ

251 (15 %)

277 (16,1 %)

Отказ в медицинской помощи по программе ОМС

212 (12,6%)

252 (14,7 %)

Лекарственное обеспечение

132 (7,8 %)

88 (5,1 %)

Выбор врача

72 (4,3 %)

66 (3,8 %)

КМП

67 (4,0 %)

39 (2,3 %)

Обеспечение полисами ОМС

20 (1,2 %)

5 (0,3 %)

При анализе структуры отмечается высокое количество обоснованных жалоб по выбору ЛПУ в системе ОМС (35,5%), в основном медицинских организаций краевого уровня.

Жалобы связаны с наличием более развитой лечебно- диагностической базы и возможностями в оказании специализированной и высокотехнологичной помощи в краевых медицинских организациях, недостаточной оснащенностью центральных районных больниц, отсутствием лицензий на некоторые виды деятельности, недостаточной укомплектованностью медицинскими кадрами, особенно узкими специалистами, что вынуждает граждан обращаться в краевые медицинские организации. Большой поток пациентов из соседних регионов в ЛПУ краевого уровня так же ограничивает доступность медицинской помощи для жителей Ставропольского края.

Претензии граждан по взиманию денежных средств в системе ОМС на втором месте (20,3%), их число незначительно уменьшилось по сравнению с аналогичным периодом 2010 года.

Анализ данных обращений свидетельствует, что часть медицинских услуг, оказываемых на платной основе, связана с покрытием затрат на приобретение дорогостоящего расходного материала. С целью исключения данных «доплат» целесообразно продолжение введения принципа оплаты медицинской помощи по стоимости законченного случая (медико-экономического стандарта) в медицинских организациях, использующих в процессе лечения высокозатратные технологии, с целью компенсации всех необходимых затрат на расходные материалы.

Высокий процент жалоб связан с организацией работы ЛПУ(16,1%) (что подтверждено данными анкетирования граждан, проводимого специалистами структурных обособленных подразделений СКФОМС). Наряду с недостаточной укомплектованностью и оснащенностью медицинских организаций, особенно муниципального уровня, имеются обращения по поводу организации работы регистратуры, очередности на прием к специалистам и проведение клинико- диагностических исследований.

Количество жалоб на отказ в медицинской помощи по программе ОМС (14,7%) по сравнению с данными 9 месяцев 2010 года (12,6%) увеличилось. Большинство из них - на территории страхования. Большее количество обращений касалось отказа в медицинской помощи  в медицинских учреждениях г. Ставрополя иногородним жителям. 

Уменьшилось количество обоснованных жалоб, связанных с неудовлетворенностью качеством оказанной медицинской помощи (2,3%) и возможностью реализации права выбора врача (3,8%).

Уменьшилось количество обоснованных жалоб на лекарственное обеспечение (5,1%).

В отчетном периоде фондом и страховыми медицинскими организациями  проводилась работа по удовлетворению обоснованных претензий застрахованных в досудебном порядке. Всего удовлетворено 1716 претензий застрахованных, из них 174 - с материальным возмещением затрат медицинскими организациями, сумма денежных средств, возмещенных застрахованным лицам – 855 155,00 рублей.

В январе - сентябре 2011 года рассмотрен в судебном порядке  и удовлетворен 1 судебный иск пациента с моральным вредом, на сумму 300 тыс. рублей.

В 57 медицинских организациях муниципальных образований Ставропольского края работают 38 представителей страховых компаний ОАО МСК «ЭМЭСК» и филиала ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Ставропольском крае.

Деятельность страховых представителей организована с сентября 2009 года.  СКФОМС разработано и утверждено приказом Положение о страховых представителях в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования Ставропольского края. Работа страховых представителей позволяет оперативно, по месту оказания медицинской помощи, решать проблемы застрахованных лиц. Рост обращений к страховым представителям свидетельствует о необходимости расширения количества медицинских организаций, где оказывается данная помощь застрахованным лицам.


Короткая ссылка на новость: https://тфомсск.рф/~K0zHa
версия для печати