Результаты деятельности СКФОМС по контролю за использованием средств обязательного медицинского страхования по итогам 2011 года

01.01.2012

Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и действующими нормативными документами в области обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) осуществляет контроль за использованием финансовых средств ОМС медицинскими организациями и выполнением договорных обязательств страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС на территории Ставропольского края.

Деятельность по контролю за использованием средств ОМС выполняет контрольно-ревизионный отдел (в количестве 12 человек), а также, специалисты (ревизоры) филиалов (в количестве 9 человек). Кроме того, для выполнения контрольных мероприятий привлекаются при необходимости работники иных структурных подразделений фонда, в том числе другие специалисты филиалов и представительств СКФОМС.

Правление СКФОМС в числе основных направлений деятельности СКФОМС на 2011 год, определило усиление превентивной направленности контрольно-ревизионной деятельности фонда (постановление от 07.07.2011 № 01/1).

В этой связи основными направлениями деятельности контрольно-ревизионной службы СКФОМС являлись:

проведение проверок и ревизий проверяемых объектов в пределах установленных полномочий;

выявление фактов использования средств ОМС в нарушение обязательных требований и договорных обязательств, а также фактов нерационального (неэффективного) использования средств ОМС;

мониторинг устранения выявленных в ходе предыдущих проверок нарушений, восстановления средств ОМС, использованных не по целевому назначению;

консультирование и разработка рекомендаций по оптимизации деятельности проверяемых объектов в системе ОМС, обеспечению рационального использования средств ОМС.

В 2011 году план контрольно-ревизионной деятельности, утвержденный директором СКФОМС 01.03.2012, выполнен на 100%, а именно, за указанный период проведено 323 проверки в страховых медицинских организациях и медицинских организациях, в том числе в сравнении с 2010 годом:

Наименование мероприятия 2010 год 2011 год
медицинские организации страховые компании медицинские организации страховые компании
комплексная проверка (ревизия) 38 1 41 2
контрольная проверка 37 2 18 1
тематические проверки, в том числе: 213 1 260 1
внеплановая 3 1 1 1
реализация ПНП «Здоровье» 53   93  
использование средств ФОПМ 157   166  

По итогам предыдущих периодов невосстановленных средств ОМС, использованных страховыми медицинскими организациями не по целевому назначению, на начало года не было.

В 2011 году при проведении контрольных мероприятий в ОАО МСК «ЭМЭСК», филиале ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Ставропольском крае фактов использования средств ОМС не по целевому назначению не установлено, при этом выявлен ряд нарушений, в числе которых:

искажение данных статистической отчетности по Форме № 10 «Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями» и Форме ПГ «Сведения об организации защиты прав граждан и законных интересов граждан в системе ОМС»;

нарушения порядка при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и оформлении результатов медико-экономической экспертизы;

замечания по организации и методике проведения экспертизы качества медицинской помощи;

замечания по проведению социологического мониторинга (анкетирования пациентов), организации выдачи полисов ОМС, информированию застрахованных лиц и иные замечания в организации деятельности страховых медицинских организаций.

Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных не по целевому назначению медицинскими организациями на начало 2010 года составлял 1 506,2 тыс. руб., на начало 2011 года остаток невосстановленных средств предыдущих периодов сократился в 2,4 раза и составил 623,9 тыс. руб.

По результатам проведенных в 2011 году проверок и ревизий в медицинских организациях выявлено использование средств ОМС не по целевому назначению на сумму 7 244,4 тыс. руб.

Динамика выявленных нарушений в использовании средств ОМС представлена в диаграмме:

 

Положительная динамика выявленного нецелевого использования средств ОМС во многом обусловлена активной информационно-разъяснительной работой, проводимой ревизионной службой СКФОМС в предыдущие периоды, в том числе способом подготовки по результатам контрольных мероприятий детальных рекомендаций по совершенствованию деятельности медицинских организаций в форме предписаний.

В ходе контрольных мероприятий установлены факты нерационального использования средств ОМС и имевшие место системные нарушения в организации работы медицинских организаций.

Структура нарушений, допущенных медицинскими организациями в части рационального использования средств ОМС, представлена в диаграмме:

 

Структура выявленного нецелевого использования средств ОМС за 2011 год представлена в диаграмме:

 

По состоянию на 01.01.2012 медицинскими организациями восстановлено использованных не по целевому назначению средств ОМС на расчетный счет по их учету в сумме 3 961,7 тыс. руб. (по результатам проверок проведенных в 2011 году).

Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению, по состоянию на 01.01.2012 составил 2 845,8 тыс. руб.

Кроме того в 2011 году проводились тематические проверки реализации предупредительных мероприятий, состояния и эффективности использования медицинской техники и оборудования и проверки реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье».

При проведении тематических проверок деятельности медицинских организаций по реализации предупредительных мероприятий, состояния и эффективности использования медицинской техники и оборудования выявлены следующие нарушения:

ненадлежащее исполнение обязательств в сфере реализации предупредительных мероприятий;

отвлечение предоставленных денежных средств на выплату заработной платы и погашение кредиторской задолженности по медикаментам и продуктам питания;

использование медицинского оборудования и техники, приобретенных за счет средств финансового обеспечения предупредительных мероприятий, не на полную мощность;

своевременное не введение в эксплуатацию медицинского оборудования и медицинской техники или консервация медицинского оборудования и медицинской техники на длительный срок;

использование медицинского оборудования и медицинской техники, приобретенных за счет средств финансового обеспечения предупредительных мероприятий, для оказания медицинских услуг на платной основе;

несвоевременный возврат сэкономленных по итогам торгов средств финансового обеспечения предупредительных мероприятий.

В 2011 году проведены тематические проверки в медицинских организациях, участвующих в реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье», финансово обеспечиваемых за счет средств бюджета СКФОМС. Результаты по направлениям реализуемых мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» с указанием нарушений, имеющих системный характер, направлены в медицинские организации письмом от 03.11.2011 № 09/07-939.

В ходе вышеуказанных контрольных мероприятий выявлено нецелевое использование средств в сумме 270,2 тыс. руб. (восстановлены в полном объеме). Структура нарушений представлена в виде диаграммы:

 

 

В качестве системных ошибок при использовании финансовых средств, предназначенных для оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) можно выделить:

не соблюдение сроков предоставления в СКФОМС заявок на перечисление средств на денежные выплаты медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи;

необоснованность заявленной потребности объема средств на денежные выплаты медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи;

возврат в СКФОМС не в полном объеме или не в установленные сроки остатка неиспользованных в расчетные периоды средств на денежные выплаты медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи;

не соблюдение установленного минимума (7 процентов) доли средств, возвращаемых в СКФОМС, от суммы полученных средств на денежные выплаты медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи;

не утверждение медицинской организацией нормативного акта, определяющего критерии оценки объемов и качества оказания дополнительной медицинской помощи, оценки эффективности деятельности медицинских работников, участвующих в оказании дополнительной медицинской помощи, а также использование средств на денежные выплаты с нарушением установленного порядка и условий их получения в результате осуществления выплат медицинским работникам, участвующим в оказании дополнительной медицинской помощи, без учета достижения показателей по объему и качеству оказанной дополнительной медицинской помощи.

При проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан и диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, неэффективное использование средств в основном было обусловлено отсутствием экономически обоснованного механизма распределения полученных средств на диспансеризацию, приведшее, в том числе, к приобретению лекарственных средств и расходных материалов в объемах, значительно превышающих необходимую потребность для оказания медицинских услуг, включенных в стандарт диспансеризации работающих граждан или стандарт диспансеризации детей-сирот.

В 2011 году проведена внеплановая тематическая проверка по вопросу соблюдения законодательства и использования средств ОМС в МУЗ «Труновская центральная районная больница». Кроме того, в связи с досрочным расторжением договора о финансовом обеспечении ОМС в системе ОМС проверена деятельность Пятигорского филиала открытого акционерного общества «РОСНО-МС».

В целях предотвращения дальнейших нарушений в использовании средств ОМС, СКФОМС направлена в адрес руководителей медицинских организаций Ставропольского края, а также в органы управления здравоохранения информация по итогам проведенных проверок для принятия мер по устранению выявленных нарушений в текущем периоде и недопущению их в дальнейшем.


Короткая ссылка на новость: https://тфомсск.рф/~3l2Vw
версия для печати