Итоги реализации Территориальной программы ОМС за I полугодие 2015 года

15.10.2015

Подведены итоги реализации Территориальной программы ОМС за I полугодие 2015 года.

Сумма выставленных к оплате счетов по данным страховых медицинских организаций за 1 полугодие составила 10 млрд. 956 млн. рублей или 104 %.

Сумма принятых счетов к оплате по данным СМО за 1 полугодие в целом по краю составила 10 млрд. 287 млн. рублей или 97 %:

краевые медицинские организации – 2 млрд.033 млн. рублей или 93 %;

городские медицинские организации – 4 млрд.783млн. рублей или 96 %;

центральные районные больницы – 3 млрд.471млн. рублей, или 101 %.

По итогам I полугодия проведена аналитическая работа по результатам выполнения запланированных объемов медицинской помощи на основании сведений, полученных при проверках, а также информации полученной из базы данных персонифицированного учета.

Проведен структурный анализ экономических потерь медицинских организаций вследствие неоплаты реестров счетов по результатам проведения ТФОМС СК и страховыми медицинскими организациями медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В целом по краю сумма неоплаты реестров счетов страховыми компаниями в I полугодии составила 670 млн. рублей.


Вышеуказанные экономические потери являются необратимыми в связи с истечением сроков перевыставления реестров счетов.

Считаю необходимым напомнить Вам об основных нормативно-правовых актах, регламентирующих нашу с Вами деятельность – Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, территориальной Программе ОМС, утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 25 декабря 2014 года № 542-п, а также о трехстороннем Соглашении, заключенном между Министерством Здравоохранения РФ, ФФОМС и Правительством Ставропольского края.

В соответствии с этими актами осуществляется финансовое обеспечение перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи при условии выполнения требований трехстороннего Соглашения, а также установленных нормативов объёмов медицинской помощи, оказываемой жителям СК.

Ответственность за исполнение всех условий Соглашения, как Вы понимаете, лежит не только на Правительстве СК, Министерстве здравоохранения, и Фонде, но и на непосредственных исполнителях, реализующих территориальную Программу, то есть на Вас – руководителях медицинских организаций.

Круглосуточный стационар в 2015 году работает по 258 КСГ, плановые объемы были согласованы совместно при участии руководителей медицинских организаций, Министерства здравоохранения края и ТФОМС СК на согласительной комиссии 16 декабря 2014 года.

Плановые объемы по количеству госпитализаций в круглосуточный стационар, рассчитанные в сооответствии с утвержденными нормативами в целом для нашего региона, составляют 514691 госпитализаций.

Этот объем распределен между медицинскими организациями с учетом миграции пациентов, нормативов объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи.

Но несмотря на это результаты деятельности по итогам I полугодия 2015 года в разрезе медицинских организаций показывают нам, что не все организации оказывают медицинскую помощь в соответствии с запланированными объемами, то есть имеет место неэффективное планирование в разрезе КСГ и, как следствие, экономические потери и недостаточность финансового обеспечения.

Итак, по круглосуточному стационару в целом выполнение запланированного количества госпитализаций на 2015 год по итогам I полугодия составило 52 %.

Проведен структурный анализ выполнения запланированных объемов оказания медицинской помощи в 68 медицинских организациях, имеющих круглосуточный стационар. По итогам I полугодия отмечаются следующие показатели деятельности:

полное соответствие плановых объемных показателей выполненным объемам медицинской помощи за анализируемый период по круглосуточному стационару демонстрируют 7 % медицинских организаций, из числа всех, имеющих в своей структуре круглосуточный стационар:


Проведен структурный анализ в разрезе клинико-статистических групп на предмет эффективности планирования, исполнения государственного задания как по объемным показателям деятельности, так и по финансовому исполнению плана в разрезе страховых медицинских организаций.

Структурный анализ выполненных объемов медицинской помощи по круглосуточному стационару в разрезе КСГ показал следующее. Исполнение годового плана по госпитализациям в целом по краю менее 50 % отмечено по 138 КСГ при плане 216 тысяч 215 случаев на сумму 4 млрд. 525 млн. руб. фактическое исполнение составило 75 тысяч 357 случаев на сумму 1 млрд. 380 млн.рублей. Расчетные экономические потери за I полугодие составили 3млрд. 144 млн. рублей, что говорит о неэффективном планировании объемов медицинской помощи.

Отмечается выполнение плана по госпитализациям более 50 % по 106 КСГ, причем процент выполнения варьирует от 51 до 3 638 %.

Превышение финансирования за счет перевыполнения планового задания по данным КСГ составило в целом по краю 1 млрд. 880 млн. рублей.

Например, вследствие неэффективного планирования и отсутствия корректировки планового задания по итогам I полугодия 2015 года по круглосуточному стационару расчетные экономические потери вследствие не исполнения запланированных объемов составляют:

В Андроповской ЦРБ вследствие неисполнения запланированных объемов по 64 КСГ расчетные экономические потери составили 9млн. 450 тыс.рублей;

в Новоселицкой ЦРБ - 8 млн. 214 тысяч рублей;

В Нефтекумской ЦРБ - 3 млн. 502 тысячи рублей.

В то же время, в указанных медицинских организациях по многочисленным КСГ имеется значительное превышение годового плана как по объемным, так и по финансовым показателям.

Обращают внимание на себя прежде всего следующие КСГ:

«Операции на кишечнике (уровень 3)», в которой при плане 1447 случаев выполнено только 78, что составляет 5%;

«Сахарный диабет без осложнений, взрослые» - при плане 4 856 случаев выполнено только 408 или 8 %;

«Инфекции кожи и подкожной клетчатки» - при плане 3 657 случаев выполнено только 299 или 8 %;

«Инфаркт мозга, лечение с тромболитической терапией» - при плане 870 случаев выполнено только 58 или 7 %;

«Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с тромболитической терапией» - при плане 1 380 случаев выполнено только 98 или 7 %;

«Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца, проводилась коронарография» при плане 1 024 случаев выполнено 112 или 11 %.

Прежде всего это касается ПСО и РСЦ и такой процент выполнения запланированных объемов медицинской помощи по клинико-статистическим группам болезней системы кровообращения, являющихся одной из основных причин преждевременной смертности и утраты трудоспособности населения вызывает озабоченность.

Исходя из проведенного анализа можно сделать вывод, что корректировка планового задания в I полугодии по объемам медицинской помощи в круглосуточном стационаре медицинскими организациями не производилась, что привело к искажению планового финансирования в целом.

Деятельность дневных стационаров

Несмотря на проведение ряда мероприятий, направленных на структурные преобразования системы оказания специализированной медицинской помощи, развитие стационарозамещающих технологий, ситуация складывается следующим образом. Плановые показатели по оказанию медицинской помощи в дневных стационарах Ставропольского края по итогам 6 месяцев выполнены на 47 %.

Выполнение менее 50% – в 52 МО, из них в 16 ЦРБ, 31 городской больнице и 5 краевых учреждениях;

Превысили утвержденные показатели свыше 50% – 34 медицинские организации, из них 9 ЦРБ, 20 городских МО и 5 краевых.

При сравнительном анализе результатов деятельности дневных стационаров в разрезе КСГ выявлено выполнение плана по госпитализациям менее 50 % по 71 КСГ при плане 97 469 случаев на сумму 1 млрд. 203 млн. руб. фактическое исполнение составило 37 329 случаев на сумму 484 млн.рублей. Расчетные экономические потери за I полугодие 2015 года составили 718 млн. рублей, что говорит о неэффективном планировании объемов медицинской помощи.

Кроме того, ярким примером неэффективного планирования по дневному стационару в плане значительного перевыполнения планового задания являются объемы оказанной помощи по 19 КСГ, где процент исполнения варьирует от 100 до 4200 %.

Наиболее показательными являются выполнение объемов по следующим КСГ:

«Сахарный диабет с осложнениями, взрослые», запланировано 102 случая на год, выполнено 273 или 277 %.

«Болезни поджелудочной железы», запланировано 287 случаев на год, выполнено 571 или 199 %.

«Пневмония, плеврит, другие болезни плевры», запланировано 96 случаев на год, выполнено 124 или 129 %.

«Химиотерапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые», запланировано 13 случаев, выполнено 94 или 723 %.

«Болезни печени, уровень 2», запланировано 2 случая, выполнено 84 или 4200%!!

И таких примеров множество!

При этом план по дневному стационару корректировался в I полугодии 2015 года медицинскими организациями в единичных случаях и, как следствие, несоответствие между фактически выполненными объемами медицинской помощи в дневном стационаре в разрезе КСГ и финансовым исполнением госзадания на 2015 год.

Мы провели структурный анализ прерванных случаев лечения в круглосуточном стационаре. В результате чего было выявлено, что в целом по Ставропольскому краю в системе обязательного медицинского страхования экономические потери вследствие прерванных случаев лечения за I полугодие составили 328 млн. рублей;

Экономические потери по типам учреждений сложились следующим образом:

В центральных районных больницах – 82 млн. рублей;

В медицинских организациях, расположенных в городах края – 198 млн. рублей;

В краевых медицинских организациях – 48 млн. рублей.

Основными причинами прерванных случаев являются:

смерть пациента, что составляет 10 % от общего числа прерванных случаев лечения,

перевод в другую медицинскую организацию - 25 %,

выписка по независящим от МО причинам - 65 %.

Наибольшая доля приходится на выписку по независящим от МО причинам, которые делятся на следующие категории:

лечение прервано по инициативе пациента – 46 %;

лечение прервано по инициативе медицинской организации – 9 %;

лечение прервано по причине перевода в дневной стационар – 2 %;

лечение прервано по причине перевода на другой профиль коечного фонда – 20 %;

самовольный уход пациента – 23 %.

Для снижения объемов экономических потерь медицинским организациям рекомендовано обратить внимание на предотвратимые причины формирования прерванных случаев лечения и принять меры по их устранению.

Проведен мониторинг выполнения плановых объемных показателей территориальной программы ОМС за 1 полугодие 2015 года в разрезе всех направлений амбулаторно-поликлинической службы.

В целом объем посещений по краю выполнен на 102 % от плана на 1 полугодие, в том числе 94 % - в связи с заболеванием, 124 % - с профилактической целью и 70 % - по неотложной медицинской помощи.

В том числе по обслуживанию детского населения объем посещений по краю выполнен на 110 % от плана на 1 полугодие (в том числе 95 % в связи с заболеванием, 133 % с профилактической целью и 66 % по неотложной медицинской помощи).

Обращаю внимание руководителей медицинских организаций на превышение планового задания, а также отклонения утвержденных нормативов от фактически сложившихся объемов оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях на 1 застрахованное лицо.

Кроме того, подушевое финансирование по объемам медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях запланированное в общей сумме 1 млрд. 432 млн. 657 тыс. рублей не используется в должном объеме, реестры не выставляются, вследствие чего формируются экономические потери!

Так в реестрах на оплату по подушевому финансированию выставлялась численность прикрепленного населения 2 млн. чел, в то время как задания рассчитаны из численности застрахованных лиц в 2,7 млн. чел. Аналогичная ситуация складывается по численности детского населения, прикрепленного к медицинским подразделениям в образовательных учреждениях. В реестрах на оплату выставляется на 22 тыс. человек меньше, чем просчитано задание. По итогам первого полугодия 2015 года медицинские организации недополучили подушевое финансирование на сумму 137 млн. руб.

Диспансеризация взрослого населения в 2015 году запланирована в Ставропольском крае в количестве 500 тыс. 112 человек. По итогам деятельности 49 медицинских организаций диспансеризацию прошли 254тыс. 280 человек, что составляет 51 % от годового плана.

Профилактические осмотры взрослого населения края на 2015 год запланированы в объеме 90 тыс. 970 человек. За I полугодие профилактические медицинские осмотры прошли 30 тыс. 322 человека, что составляет 33 % по краю.

По проведению профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних на 2015 год запланировано 213 тысяч 575 человек. За I полугодие за профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних принято к оплате 92 тысячи 944 случая, что составляет 44 %.

По Скорой медицинской помощи в Ставропольском крае в соответствии с утвержденным заданием плановые объемные показатели 2015 года выполнены за I полугодие на 50 %.

В целях осуществления контроля за соблюдением сроков, порядков и стандартов оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и с острым коронарным синдромом в первичных сосудистых отделениях, использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, проведены внеплановые тематические проверки всех первичных сосудистых отделений Ставропольского края.

В результате проверок выявлены следующие проблемы и нарушения.

Коечный фонд ПСО в большинстве организаций не соответствует объемам фактически оказываемой помощи в связи с прикреплением в соответствии с приказом МЗ СК муниципальных образований и городских округов, медицинская помощь оказывается на приставных не сметных койках. Что приводит к перевыполнению утвержденных объемов.

Выполнение запланированных объемов медицинской помощи по итогам I полугодия варьирует от 30 % до 95%.

Отмечается крайне низкое выполнение плановых показателей тромболитической терапии во всех медицинских организациях, имеющих в своей структуре ПСО.

В результате проведенного структурного анализа по прерванным случаям лечения выявлено, что экономические потери ПСО составили за I полугодие в общей сумме 39 млн. рублей.

По всем проверенным историям болезни были запрошены расчеты по фактически сложившимся расходам на каждого пациента. Проведенный анализ показал, что в большинстве случаев затраты на диагностику и лечение превышают полученные средства, а фактически сложившаяся средняя длительность лечения имеет значительные отклонения от утвержденной и колеблется от 3 до 25 дней.

В связи с этим комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования утверждено для всех уровней медицинских организаций, независимо от длительности фактического пребывания пациента прерванный случай оказания медицинской помощи, относимый к КСГ, указанным в таблице 11.1 тарифного соглашения, предъявлять к оплате с коэффициентом 0,8.

По результатам проведенных проверок, ТФОМС СК предлагает в целях снижения уровня летальности в медицинских организациях и снижения показателей смертности населения Ставропольского края от болезней системы кровообращения, являющихся основными причинами преждевременной смертности и утраты трудоспособности населения, привести качество оказываемой медицинской помощи пациентам ПСО в соответствие с утвержденными порядками и стандартами оказания медицинской помощи.

Фондом проведен анализ кассового и фактического исполнения финансового обеспечения медицинских организаций по территориальной программе ОМС, в рамках которого выявлено неэффективное планирование финансово-хозяйственной деятельности.

Необходимо отметить, что неправильное планирование и несоблюдение объемов государственного задания на оказание медицинской помощи по видам расходов, на основе утвержденного плана финансово-хозяйственной деятельности приводит к образованию кредиторской задолженности.

В целом по краю кредиторская задолженность за 6 месяцев текущего года увеличилась по сравнению с началом года на 463 млн. руб. или в 3,3 раза и на 01.07.2015 составила 667 млн. рублей.

Самый высокий процент роста кредиторской задолженности отмечается в следующих медицинских организациях:


По данным мониторинга за 1 полугодие 2015 года целевые показатели по соотношению средней заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала в целом по краю выполнены.

Проведен сравнительный анализ средней заработной платы утвержденной по «Дорожной карте» на 2015 год, и данных мониторинга по категориям персонала в системе ОМС за 1 полугодие, который показал, что в отдельных медицинских организациях при перевыполнении показателей по одним категориям сотрудников, по другим специалистам отмечается невыполнение средней заработной платы, утвержденной «Дорожной картой» на 2015 год.

Вместе с тем, в отдельных медицинских организациях наблюдается перевыполнение запланированных показателей заработной платы утвержденных «Дорожной картой» на 2015 год при отсутствии экономии по фонду заработной платы.



ТФОМС СК и СМО проводился социологический мониторинг удовлетворенности граждан оказанными медицинскими услугами. Изучение удовлетворенности граждан качеством медицинской помощи в системе ОМС является социально значимым индикатором, характеризующим деятельность системы ОМС в целом.

В первом полугодии 2015 года в анкетировании участвовало 33 тысячи человек.

Социологический мониторинг показал, что на 2 % снизилось количество удовлетворенных оказанной медицинской помощью, на 1 % повысилось количество неудовлетворенных, увеличилась доля респондентов, частично удовлетворенных оказанной медицинской помощью, и число респондентов, не определившихся в отношении к медицинской помощи.

Население Ставропольского края больше удовлетворено стационарозамещающей медицинской помощью, менее всего удовлетворяет респондентов организация оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе низкая доступность консультаций специалистов, лабораторных и инструментальных исследований. Выше уровень удовлетворенности организацией работы детских стационаров.

Уважаемые коллеги!

Исходя из результатов проведенного анализа, мы видим, что четко прослеживается тенденция превышения запланированных объёмов по круглосуточному стационару, амбулаторно-поликлинической помощи (за счет профилактических посещений), а также превышение установленных нормативов объёмов медицинской помощи, оказываемой жителям края, в расчете на 1 застрахованное лицо.

По итогам работы комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 30.09.2015 медицинским организациям направлено уточненное госзадание. Необходимо срочно откорректировать объемы и привести в соответствие плановые показатели объемов медицинской помощи с решениями принятыми на комиссии, а также в соответствии со сложившимся фактом по итогам 9 месяцев. Кроме того, необходимо просчитать прогнозное выполнение годовых объемов медицинской помощи, внести корректировки в задания таким образом, чтобы итоговый плановый объем по всем видам медицинской помощи не превышал установленные показатели. За это несут персональную ответственность руководители медицинских организаций! Суть поставленной задачи заключается в том, чтобы фактически выполненные объемы медицинской помощи «узаконить», тем самым избежать финансовых потерь, так как превышение объёмов государственного задания контролируется как Фондом, так и страховыми медицинскими организациями и по итогам 9 месяцев все превышения будут сняты через медико-экономический контроль. Кроме того, в результате аналитической деятельности Фондом выявлены ситуации, когда медицинской организацией оказывается помощь по дорогостоящим КСГ, закупаются дорогостоящие препараты, но при этом оплаты данных случаев не производится, так как данные КСГ не «узаконены». Таким образом медицинская организация опять же несет финансовые потери. Поэтому корректировка заданий позволит стабилизировать финансовое положение медицинских организаций.

В целях оказания практической помощи медицинским организациям на базе межрайонных филиалов ТФОМС СК будут организованы семинары по корректировке плановых объемов медицинской помощи и эффективного планирования финансово-хозяйственной деятельности на 2015 и плановый период 2016 года.

На сегодняшний день превышение объёмов государственного задания контролируется как Фондом, так и страховыми медицинскими организациями. По выявленным нарушениям принимаются соответствующие меры.

Фонд проводит мониторинг результатов проведенной работы по корректировке планового задания по каждой медицинской организации, а также подводит итоги работы за период 9 месяцев 2015 года. Результаты проведенного анализа будут доводиться до министерства здравоохранения в разрезе медицинских организаций по всем видам медицинской помощи.

В заключение, хочу сказать. На 2016 год сохраняются вышеназванные подходы к планированию финансового обеспечения объемов медицинской помощи, но при этом изменятся подходы к распределению медицинских организаций на подуровни и определению коэффициентов подуровня. В основу распределения по подуровням и размера коэффициентов ляжет обеспечение медицинской организации финансовыми средствами исходя из нормирования расходов, а не фактические расходы отдельных медицинских организаций.

В целях обеспечения возможности оперативного мониторинга и анализа информации об оказанной медицинской помощи, поддержки принятия своевременных решений в области планирования и моделирования рабочих процессов в системе ОМС Ставропольского края, обеспечения рационального использования средств ОМС при одновременном расширении доступности и повышении качества медицинской помощи, ТФОМС СК введен в эксплуатацию программный комплекс «Мониторинг, аналитика, планирование обязательного медицинского страхования» (далее ПК «МАПОМС»). В настоящее время развернута активная работа по подключению медицинских организаций к «Личному кабинету МО» в составе ПК «МАПОМС» и выдаче аутентификационных данных для доступа пользователей. Модуль «Личный кабинет МО» является инструментом автоматизированного согласования объемов медицинской помощи, предоставляемой застрахованным по ОМС лицам на плановый период 2016 года. В текущем периоде 2016 года и в последующем с использованием функционала «Личного кабинета МО» будет осуществляться согласование изменений установленных объемов медицинской помощи по ОМС для подготовки проектов решений комиссии по разработке территориальной программы ОМС Ставропольского края. По состоянию на 01.10.2015 к ПК «МАПОМС» подключены 136 медицинских организаций.

Уважаемые Коллеги!

С учетом проведенного анализа деятельности медицинских организаций за I полугодие 2015 года, прошу учесть все отмеченные в докладе проблемы и хочу нацелить руководителей лечебных учреждений на более рациональное и эффективное планирование оказываемой медицинской помощи, финансово-хозяйственной деятельности, во избежание в 2016 году экономических потерь и, как следствие, недостаточности в финансовом обеспечении медицинских организаций.




Короткая ссылка на новость: https://тфомсск.рф/~biIKc
версия для печати