О мерах по повышению эффективности формирования и использования средств системы ОМС

24.11.2015

Наряду с традиционными принципами повышения эффективности работы системы обязательного медицинского страхования, одним из немаловажных факторов является организация и ведение персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, позволяющего проводить оперативный мониторинг и анализ информации о медицинской помощи и расходах на ее оказание.

В период 2014-2015 годов нами модернизировано используемое прикладное программное обеспечение, созданы программные комплексы, автоматизирующие рутинные процессы и совершенствующие информационное взаимодействие участников ОМС.

В 2014 году для информационного сопровождения госпитализации застрахованных лиц разработан программный комплекс, обеспечивающий в онлайн-режиме учет свободного коечного фонда и направлений пациентов на стационарное лечение. Созданная в ресурсе система мониторинга позволяет в реальном времени контролировать объемы стационарной помощи и управлять госпитализацией в круглосуточный стационар на уровне персонифицированного учета граждан в системе ОМС.

В то же время, вследствие внедрения и развития системы персонифицированного учета в сфере ОМС, мы столкнулись с новыми задачами и проблемами, связанными с ведением единого регистра застрахованных лиц, осуществлением контроля за использованием средств ОМС, а также определением потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования.

Одной из таких проблем является традиционно высокая доля численности застрахованных неработающих граждан.

В Северо-Кавказском Федеральном округе вопрос низкой доли работающих граждан в общей численности застрахованных лиц является весьма актуальным. Пропорциональное соотношение работающих/неработающих представлено на диаграмме.

Ставропольский край - процентное соотношение, неработающих от общего количества застрахованных граждан на 01.04.2015 32% работающих, 68% неработающих.

Республика Карачаево-Черкессия - 25% работающих, 75% неработающих.

Республика Кабардино-Балкария - 25% работающих, 75% неработающих. Республика Северная Осетия (Алания) - 24% работающих, 76% неработающих.

Республика Ингушетия - 15% работающих, 85% неработающих. Республика Дагестан - 17% работающих, 83% неработающих. Чеченская Республика - 15% работающих, 85% неработающих.

Сведения о работающих гражданах формируются в следующем порядке.

Согласно статьи 44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальными фондами обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Между территориальными Отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами ОМС ежеквартально осуществляется обмен сведениями о работающих застрахованных лицах в системе индивидуального (персонифицированного) учета по обязательному пенсионному страхованию и сведениями о работающих застрахованных лицах, имеющихся в Регистре застрахованных по обязательному медицинскому страхованию. Затем все сведения, поступившие в Регистр застрахованных из Отделений ПФР, направляются в Центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, в целях идентификации застрахованных граждан, работающих на территориях других субъектов РФ.

В категорию «неработающий» попадают все застрахованные по ОМС лица, которым в результате информационного обмена с Отделениями ПФР и ЦС ЕРЗ не присвоен признак «работающий».

В результате применения расчета по указанному остаточному принципу большая часть экономически активного населения субьекта РФ попадает в разряд неработающих граждан, страховые взносы за которое уплачиваются из регионального бюджета.

Безусловно к застрахованным неработающим лицам относятся несколько социальных категорий граждан: это дети; пенсионеры; студенты; безработные, зарегистрированные на бирже труда; граждане, занятые уходом за детьми до трех лет; инвалиды и пожилые люди, а также иные не работающие по трудовому договору граждане.

Но, помимо объективных причин, обусловленных колебаниями рынка труда и структурой половозрастного состава жителей регионов, можно выделить ряд обстоятельств, которые влияют на показатели численности работающего и неработающего населения субьекта РФ.

Особенно актуальный - рост численности неработающего населения трудоспособного возраста, в том числе за счет граждан ведущих личное подсобное хозяйство, членов их семей и иного самозанятого населения и граждан трудоспособного возраста, работающих по «серым» схемам, - то есть те, кто официально не декларирует свою зарплату. Данные категории граждан не учитываются в системе Пенсионного фонда Российской Федерации и соответственно в системе ОМС в статусе работающего населения. Что не позволяет в Регистре застрахованных учесть данных граждан как «работающих» и исключить таких лиц из численности неработающих граждан.

В соответствии с действующим в сфере ОМС законодательством страховые взносы на ОМС за легально трудоустроенных работников вносят работодатели, а расходы за неработающих граждан возмещают региональные бюджеты. Частично снизить остроту проблемы могло бы введение соплатежа для трудоспособных, но официально неработающих граждан.

Учитывая актуальность данной проблемы практически для всех субьектов РФ считаем целесообразным разработку предложений по совершенствованию учета неработающих застрахованных лиц, которые включают в себя предложения о внесении изменений в федеральное законодательство, позволяющих:

разработать систему учета граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, членов их семей и иного самозанятого населения;

определить механизм введения соплатежа страхового взноса на обязательное медицинское страхование для экономически активного населения (не работающего без объективных причин населения трудоспособного возраста);

Что в итоге позволит сделать систему обязательного медицинского страхования более справедливой и снизит нагрузку на бюджет.

Ожидаемый экономический результат от решения данной проблемы – это увеличение численности работающих застрахованных лиц в Регистре застрахованных, что приведет к оптимизации расходов бюджета на страховые взносы по ОМС для неработающего населения и позволит обеспечить в субъектах РФ более высокий уровень качества и доступности медицинской помощи.

Несколько слов об опыте Ставропольского края по решению данной проблемы:

В 2014 году в рамках реализации плана первоочередных мероприятий по актуализации сведений о неработающих застрахованных лицах в Регистре застрахованных, ТФОМС СК совместно с Отделением ПФР по Ставропольскому краю, краевым Управлением ЗАГС и страховыми медицинскими организациями, а также Федеральным фондом ОМС, проведены дополнительные мероприятия по актуализации в Регистре застрахованных сведений о работающих и неработающих лицах, в результате которых впервые за последние три года пропорциональное соотношение работающих и неработающих, сложилось в крае 32% и 68% соответственно (в 2012 году соотношение работающих и неработающих - 27% и 73%; в 2013 году соотношение работающих и неработающих - 29%) и 71%). Данное пропорциональное соотношение сохранено и в 2015 году.

Таким образом, при формировании бюджета Ставропольского края на 2015 год такое значительное уменьшение численности неработающих застрахованных лиц (на 106963 чел. в 2014, по сравнению с 2013 годом) позволило сократить расходы бюджета края на страховые взносы на ОМС неработающего населения более чем на 675,4 млн. рублей.

Короткая ссылка на новость: https://тфомсск.рф/~xONyN
версия для печати