Результаты деятельности ТФОМС СК по контролю за целевым и эффективным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования по итогам 2015 года

03.10.2016

В целях реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования ТФОМС СК осуществляет на основании пункта 12 статьи 34 с Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) контроль за использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) медицинскими организациями и выполнением договорных обязательств страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС на территории Ставропольского края, в том числе путем проведения проверок.

Деятельность по контролю за использованием средств ОМС выполняет отдел ревизий и проверок (в количестве 14 человек), а также, специалисты (ревизоры) межрайонных филиалов ТФОМС СК (в количестве 12 человек). Кроме того, для выполнения контрольных мероприятий привлекаются при необходимости работники иных структурных подразделений фонда, а также работники других организаций и ведомств.

Основной целью ТФОМС СК при проведении контрольно-ревизионной деятельности является:

выявление допущенных нарушений установленного законом порядка расходования средств ОМС и предупреждение возможных нарушений со стороны медицинских организаций и страховых медицинских организаций.

Выполнение основной цели достигается путем реализации следующих задач:

выявление нарушений использования средств ОМС по факту проведения проверок;

контроль восстановления на бюджет ТФОМС СК средств ОМС, использованных не по целевому назначению;

принятие мер к участникам системы ОМС своевременно не восстановившим средства ОМС, использованные в нарушение условий их получения;

контроль уплаты штрафов и пеней, предусмотренных Федеральным законом;

контроль предоставления и исполнения мероприятий по устранению выявленных в ходе контрольных мероприятий нарушений и недостатков,

ведение аналитической работы, позволяющей выявить причины нарушений, допущенных страховыми медицинскими и медицинскими организациями Ставропольского края, искать пути их устранения и предупреждать нарушения в будущем;

консультирование и разработка рекомендаций по оптимизации деятельности проверяемых объектов в системе ОМС, обеспечению целевого, рационального и эффективного использования средств ОМС.

За 2015 год проверкам подвергнуты 107 субъектов финансового контроля (104 медицинских организации, 3 страховых медицинских организации), контрольно-ревизионной службой ТФОМС СК проведено 116 проверок, в том числе:

Наименование контрольных мероприятий

Всего

2015 год

медицинские организации

страховые медицинские организации

комплексные проверки

54

52

2

контрольные проверки

51

51

0

тематические проверки

11

9

2

По итогам предыдущих периодов остаток невосстановленных средств ОМС, использованных страховыми медицинскими организациями не по целевому назначению, отсутствовал.

В 2015 году установлено ненадлежащее исполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в филиале ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе – «ЭМЭСК», г. Ставрополь, в следствие чего взыскана необоснованно оплаченная сумма в размере 218,9 тыс. руб. Средства ОМС восстановлены страховой медицинской организацией в полном объеме.

Также по итогам контрольных мероприятий, проведенных в страховых медицинских организациях выявлен ряд нарушений, в числе которых:

нарушения, условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, к СМО применены штрафные санкции на общую сумму 125,0 тыс. руб.;

нарушения порядка при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и оформлении результатов медико-экономической экспертизы;

замечания по организации и методике проведения экспертизы качества медицинской помощи;

замечания по проведению социологического мониторинга (анкетирования пациентов), организации выдачи полисов ОМС, информированию застрахованных лиц и иные замечания в организации деятельности страховых медицинских организаций.

Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных не по целевому назначению медицинскими организациями Ставропольского края на начало 2015 года составлял 3 139,2 тыс. руб. По состоянию на 01.01.2016 остаток невосстановленных средств предыдущих периодов сократился в 8,5 раз и составил 370,9 тыс. руб.

По результатам проведенных в 2015 году контрольных мероприятий в медицинских организациях Ставропольского края использование средств ОМС в нарушение условий их получения установлено в 39 медицинских организациях (или 38 % от проверенного количества МО), общая сумма нецелевого использования средств ОМС составила 9 271,7 тыс. руб. Кроме того, ТФОМС СК выставлялись медицинским организациям требования об уплате штрафов за использование не по целевому назначению вышеуказанных средств, а также пени за просрочку их возврата на общую сумму 953,5 тыс. руб.

Структура выявленного нецелевого использования средств ОМС в 2015 году представлена в диаграмме:

По состоянию на 01.01.2016 медицинскими организациями восстановлено средств ОМС, использованных не по целевому назначению в сумме 9 702,2 тыс. руб. При этом, до момента проведения проверки (ревизии) восстановлено 684,2 тыс. руб., после проведения проверок (ревизий) – 9 018,0 тыс. руб. В том числе по результатам проверок, проведенных в 2015 году, восстановлено средств ОМС в сумме 6 933,9 тыс. руб., по результатам проверок, проведенных в предыдущие периоды восстановлено – 2 768,3 тыс. руб. Остаток невосстановленных средств ОМС, использованных медицинскими организациями не по целевому назначению, по состоянию на 01.01.2016 составил в общей сумме 2 708,7 тыс. руб., из них остаток невосстановленных средств ОМС текущего периода в размере 2 337,8 тыс. руб. и по результатам предыдущих периодов в размере 370,9 тыс. руб.

Кроме того, в ходе контрольных мероприятий установлены имевшие место системные нарушения и недостатки в организации работы медицинских организаций, из них:

низкая укомплектованность штатного персонала медицинской организации физическими лицами;

неэффективное использование коечного фонда медицинских организаций и штатных должностей врачей амбулаторного приема, предусмотренных в штатном расписании медицинских организаций;

невыполнение объемных показателей, установленных решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС;

формальный подход ответственных лиц медицинских организаций к оформлению реестров на оплату медицинских услуг, приводящий зачастую к значительным суммам неоплат за фактически оказанные медицинские услуги;

отсутствие действенной формулярной системы обеспечения лечебного процесса необходимым и достаточным количеством лекарственных средств и медицинских изделий, как следствие ненадлежащей организации работы формулярных комиссий медицинских организаций по разработке формулярных перечней лекарственного обеспечения лечебного процесса;

при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам в системе ОМС фактические расходы медицинских организаций на медикаменты, продукты питания, ниже нормативов указанных затрат на единицу медицинской помощи, определенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Также, по результатам проведенных в 2015 году контрольных мероприятий в медицинских организациях Ставропольского края выявлено нерациональное и неэффективное использование средств ОМС в общей сумме 12 249,8 тыс. руб.

Основным нарушением, допущенным медицинскими организациями в части рационального использования средств ОМС, является приобретение и не использование в течение длительного времени материальных запасов (медикаменты, мягкий инвентарь).

Вышеназванные нарушения, допущенные медицинскими организациями, способствуют снижению качества и доступности медицинской помощи, оказываемой в рамках обязательного медицинского страхования и ухудшению условий ее предоставления.

По итогам контрольных мероприятий в министерство здравоохранения Ставропольского края в 2015 году ТФОМС СК направлялась информация о медицинских организациях, допустивших значительные нарушения в использовании средств ОМС для принятия решения в рамках установленных полномочий.

В целях предотвращения дальнейших нарушений в использовании средств ОМС, ТФОМС СК по результатам контрольных мероприятий должностным лицам страховых медицинских и медицинских организаций Ставропольского края даны подробные рекомендации для принятия мер по устранению выявленных нарушений в текущем периоде и недопущению их в дальнейшем.

А также, отделом ревизий и проверок в течение года велся контроль за выполнением планов мероприятий по устранению выявленных в ходе проверок нарушений, представленных МО в ТФОМС СК.

В 2016 году ТФОМС СК продолжит выполнение контрольной функции, роль которой по-прежнему призвана обеспечить целевое расходование средств ОМС; прозрачность расходов, финансовую дисциплину субъектов контроля, а также предупреждение нарушений.

Короткая ссылка на новость: https://тфомсск.рф/~Arnzz
версия для печати