Итоги работы с обращениями граждан в 2016 году и приоритетные направления в деятельности по защите прав застрахованных лиц в системе ОМС Ставропольского края

18.04.2017

Одним из ведущих направлений деятельности фонда является работа с обращениями граждан. В отчетном году ТФОМС СК приступил к внедрению в системе ОМС Ставропольского края института «страховой представитель»: организовал деятельность единого Контакт-центра в сфере ОМС на территории Ставропольского края и работу страховых представителей 1 уровня, реализовал «пилотный проект» по апробации взаимодействия участников ОМС, обеспечивающего работу страховых представителей 2 уровня.

В ТФОМС СК и страховые медицинские организации в 2016 году от граждан поступило 232,8 тыс. обращений что на 35,4% меньше, чем в 2015 (360,4 тыс.). В структуре обращений застрахованных лиц преобладают заявления – 89,7%.


Диаграмма 1. Количество обращений застрахованных лиц, в том числе заявлений, консультаций, жалоб и предложений за 2012 – 2016 годы

Большинство заявлений граждан, поступивших в ТФОМС СК и страховые медицинские организации в отчетном году, имеют «рабочий» характер и касались выбора или замены страховой медицинской организации.

По данным отчетной формы № ПГ на телефоны «горячей линии» поступило 15 460 обращений, или 6,6% от общего количества обращений, что на 3,8% больше чем в 2015 году (10 168 или 2,8%). При этом, в Контакт-центр с 01.06.2016 по 31.12.2016 поступило 12800 обращений. На все вопросы предоставлены квалифицированные консультации, при необходимости оказано содействие в получении бесплатной медицинской помощи.

В 2016 году застрахованные лица имели возможность обратиться в ТФОМС СК и страховые медицинские организации с помощью ИТКС «Интернет»: поступило 474 указанных обращений застрахованных лиц (0,2% от количества обращений).

В структуре обращений жалобы составили 0,3% от общего количества обращений. Всего в ТФОМС СК и страховые медицинские организации поступило 696 обращений по поводу нарушения прав и законных интересов граждан (жалоб) (в 2015 году – 762).

В 2016 году по сравнению с 2015 годом количество жалоб уменьшилось на 37%, в том числе обоснованных на 15,9%.

Таблица 1

Структура причин обоснованных жалоб в 2015 – 2016 годах

Причины

Количество жалоб в 2015 г.

Количество жалоб в 2016 г.

Прирост кол-ва жалоб,

за 2015 год,

%

Абсолютное значение

Доля в общем кол-ве причин обосн. жалоб, %

Абсолютное значение

Доля в общем кол-ве причин обосн. жалоб, %

Обеспечение полисами ОМС

0

0

0

0

0

Организация работы МО

165

35,4

158

40,3

+ 4,9

Качество медицинской помощи

71

15,2

68

17,3

+ 2,1

Взимание денежных ср-в

за медицинскую помощь

по программам ОМС

73

15,7

57

14,8

- 0,9

Отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

14

3,0

28

7,1

+ 4,1

Выбор МО

79

17,0

12

3,1

- 13,9

Прочие причины

0

0

43

11

+11

Лекарственное обеспечение

38

8,2

11

2,8

- 5,4

Этика и деонтология медработников

2

0,4

9

2,3

+1,9

Санитарно-гигиеническое состояние МО

0

0

1

0,3

+0 ,3

Выбор или замена СМО

14

3,0

3

0,7

- 2,3

Выбор врача

10

2,1

1

0,3

- 1,8

Материально-техническое обеспечение МО

0

0

0

0

-0,2

Итого

466

100,0

391

100,0

-

Больше всего зарегистрировано жалоб на организацию работы медицинских организаций Ставропольского края – 40,3% обоснованных жалоб; при некотором снижении их количества прирост в структуре жалоб составил 4,9%. Большинство обращений касалось работы поликлиник, и вызвано затруднениями в получении консультации специалистов в поликлиниках и направлений на проведение исследований. Жалобы на качество медицинской помощи составили 17,3%. ТФОМС СК и страховыми медицинскими организациями организовано проведение экспертиз качества медицинской помощи. За выявленные нарушения к медицинским организациям применены финансовые санкции, установленные законодательством.

В случаях взимания денежных средств за медицинскую помощь, оказанную в рамках программ ОМС (14,8% обоснованных обращений), указанные средства возмещены пациентам медицинскими организациями.

Количество жалоб на выбор медицинской организации, занимающее стабильно второе место в прошедшие годы, значительно снизилось в 2016 году до 3,1% (-13,9%). (17% в 2015 году, 23,6% в 2014). Завершился процесс прикрепления застрахованных к поликлиникам. Определенную роль сыграла и возможность упорядочить и оптимизировать плановую госпитализацию. С помощью созданного ТФОМС СК информационного ресурса ПК ЕИР263 у врача поликлиники есть возможность забронировать койку для госпитализации планового пациента.

Консультативная помощь обратившимся лицам, лично, на сайты, по телефонам «Горячей линии», направлена на обеспечение максимальной доступности необходимой информации для всех участников системы ОМС, что в свою очередь способствует снижению числа жалоб. Информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а при оказании специализированной медицинской помощи – online-сопровождение, позволят повысить доступность и качество медицинской помощи для населения Ставропольского края.

В 2016 году на территории Ставропольского края организована новая система работы страховых компаний по защите прав застрахованных граждан через так называемых страховых представителей. Развитие института страховых представителей как отдельной структуры между пациентом и медицинской организацией стало звеном пациентоориентированной системы здравоохранения, формирование которой началось с 2016 года по поручению президента РФ и включено в стратегию развития здравоохранения в качестве расширения страховых принципов.

В 2017 году приоритетными направлениями в работе по защите прав застрахованных лиц являются активизация инициативного общения с застрахованными гражданами за счет развития института «страховой представитель» и постоянный контроль ТФОМС СК деятельности страховых представителей 2 уровня страховых компаний, а также, методическое руководство деятельностью страховых компаний по информационному сопровождению профилактических мероприятий, организация работы страховых представителей 3 уровня.

Короткая ссылка на новость: https://тфомсск.рф/~Difp6
версия для печати