Итоги работы в 1 полугодии 2017 года по защите прав застрахованных лиц, контролю качества медицинской помощи в системе ОМС Ставропольского края

29.08.2017

1 полугодии 2017 года в сфере ОМС Ставропольского края обязательное медицинское страхование 2 706 658 застрахованных лиц осуществляли 2 страховые медицинские организации: филиал ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе – 71,2% застрахованных, филиал ООО ВТБ Медицина в Ставропольском крае – 28,8%.

В истекшем периоде 2017 года мероприятия по защите прав и законных интересов застрахованных лиц включали работу с обращениями граждан, представление их интересов при рассмотрении спорных случаев в досудебном и судебном порядках; контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также индивидуальную и публичную информационно-разъяснительную работу.

Кроме того, в 2017 году на территории края продолжается внедрение в системе ОМС края института «страховой представитель»: организована деятельность Контакт-центра в сфере ОМС, работа страховых представителей 1 и 2 уровня, в 2 медицинских организациях реализуется пилотный проект «Бережливая поликлиника».

Работа с обращениями граждан

В ТФОМС СК и страховые медицинские организации в 1 полугодии 2017 года от граждан поступило 121,3 тыс. обращений что всего на 0,4% больше, чем в 2016 -120,8 тыс. (в 1 пол 2015 - 200,1 тыс.). В структуре обращений преобладают заявления – 88,5%.

Большинство заявлений - 58,3% касались выбора или замены страховой медицинской организации. Оформление застрахованным лицам с мая 2017 года электронных полисов ОМС вызвало рост обращений о выдаче дубликата (переоформлении) полиса – 41,7% (в 1 пол. 2016 года – 20,6% заявлений, в 1 пол 2015 года – 11,1%).

В Фонд и СМО поступило 311 жалоб (в 1 пол. 2016 – 309, в 1 пол 2015 - 387), что составляет всего 0,3% от общего количества обращений. По сравнению с 2016 годом количество жалоб не уменьшилось, но на 5,7% возросла доля обоснованных жалоб из числа поступивших (в 1 пол. 2015 года – 63%, в 1 пол. 2016 года – 54,4%, в 1 пол 2017- 60,1%).

Структура причин обоснованных жалоб в 1 пол 2015 – 2017 годов

Причины

Количество жалоб в 1 пол 2015 г

Количество жалоб в 1 пол 2016 г

Прирост кол-ва жалоб за 1 пол 2016

%

Количество жалоб в 1 пол 2017 г

Прирост кол-ва жалоб за 1 пол 2017

%

Абсолютное значение

Доля в общем кол-ве причин обосн. жалоб,%

Абсолютное значение

Доля в общем кол-ве причин обосн. жалоб, %

Абсолютное значение

Доля в общем кол-ве причин обосн. жалоб, %

Организация работы МО

81

33,2

67

39,9

+6,7

50

26,7

-13,2

Качество медицинской помощи

34

13,9

36

21,4

+7,5

28

15,0

-6,4

Взимание денежных ср-в за медицинскую помощь по программам ОМС

42

17,2

36

21,4

+4,2

42

22,5

+1,1

Отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

7

2,9

7

4,2

+1,3

23

12,3

+8,1

Выбор МО

56

23

8

4,8

-18,2

2

1,1

-3,7

Прочие причины

0

0

4

2,3

+2,3

33

17,6

+15,3

Лекарственное обеспечение

18

7,4

2

1,2

-6,2

8

4,3

+3,1

Этика и деонтология медработников

0

0

5

3,0

+5

1

0,5

-2,5

Выбор или замена СМО

2

0,8

2

1,2

+0,4

0

0

-1,2

Выбор врача

4

1,6

1

0,6

-1

0

0

-0,6

Итого

244

100

168

100

187

100

Больше всего в 2017 году пациенты жаловались на организацию работы медицинских организаций Ставропольского края – 26,7% обоснованных жалоб, в сравнении с аналогичным периодом 2016 года количество их снизилось на 13,2%. Большинство обращений касалось работы поликлиник, и вызвано затруднениями в получении консультации специалистов в поликлиниках (кадровый дефицит) и направлений на проведение исследований.

На втором месте жалобы на взимание денежных средств - 22,5%, прирост обращений составил 1,1%. В 23 случаях необоснованного взимания застрахованным лицам медицинскими организациям возмещены денежные средства в сумме 58,1тыс. рублей.

На третьем месте прочие причины – 17,6%, прирост составил 13,3%. С внедрением системы индивидуального информирования посредством «Личного кабинета застрахованного лица» о стоимости медицинской помощи, оказанной бесплатно из средств ОМС, у застрахованных появилась возможность обратиться в Фонд или СМО по поводу услуг, которые фактически не были им оказаны, но оплачены по ОМС.

Жалобы на качество медицинской помощи составили 15%, количество их снизилось на 6,4%. Фондом и СМО организовано проведение экспертиз. За выявленные нарушения к медицинским организациям применены финансовые санкции, установленные законодательством.

Количество жалоб на выбор медицинской организации, занимающее стабильно второе место в прошедшие годы, значительно снизилось с 4,8% в 2016 году до 1,1% (-3,7%) (17% в 2015 году, 23,6% в 2014). Это вызвано тем, что завершился процесс прикрепления населения к поликлиникам. Определенную роль сыграла возможность упорядочить и оптимизировать плановую госпитализацию. С помощью созданного Фондом информационного ресурса ПК ЕИР263 у врача поликлиники есть возможность забронировать койку для госпитализации планового пациента.

В сравнении с аналогичным периодом 2016 года отмечен рост обоснованных жалоб на отказ в оказании медицинской помощи: 12,3% в структуре жалоб и прирост на 8,1 %. Во всех случаях СМО приняли меры, обеспечив застрахованным лицам получение необходимой медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Одним из основных разделов защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС является организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по программам ОМС, включающий медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль

По итогам 1 полугодия 2017 года в Ставропольском крае к оплате по программам ОМС предъявлено 6 млн. 465,9 тыс. счетов, по которым проведен МЭК. В результате выявлено 18,8 тысяч счетов (0,29%), содержащих 18,9 тысяч нарушений.

К оплате принято 6,45 млн. счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями Ставропольского края, работающими в сфере ОМС.

ТФОМС СК и СМО активно проводится работа с медицинскими организациями, направленная на уменьшение количества дефектов оформления реестров счетов и первичной медицинской документации, подвергаемых контролю, в том числе организована проверка в тестовом режиме по критериям МЭК всех файлов реестров счетов на этапе, предшествующем представлению медицинскими организациями документов для оплаты медицинской помощи. Данная мера позволила значительно снизить количество нарушений, выявляемых при проведении МЭК в реестрах счетов.

Медико-экономическая экспертиза

В течение января-июня 2017 года по 6,45 млн. счетов проведено 144,4 тысяч МЭЭ (2,2% случаев, прошедших МЭК). Плановые медико-экономические экспертизы, выполненные СМО, составили 72,8% или 105 тысяч. Кроме того, СМО проведено 39,3 тысяч целевых медико-экономических экспертиз.

По результатам проведенных МЭЭ выявлено 65,3 тыс. нарушений, что составляет 45,2% от всех прошедших медико-экономическую экспертизу страховых случаев.

В структуре нарушений, выявленных в процессе МЭЭ, преобладают нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, которые составили 81,3%.

Дефекты оформления первичной медицинской документации (далее – ПМД) составили 18,7% в структуре нарушений, выявленных при МЭЭ.

Из них 2,2% – несоответствие данных ПМД данным реестров счетов; дефекты оформления и ведения ПМД составляют 59%, непредставление ПМД без уважительных причин – 38,8%.

В Правила ОМС, утвержденные приказом Минздрава РФ от 28.02.2011 № 158н, приказом Минздрава РФ от 25.03.2016 № 192н внесены изменения, пресекающие возможность перевыставления к оплате случаев оказания медицинской помощи по результатам МЭЭ, и неоднократного перевыставления откорректированных после проведения МЭК счетов.

Указанные изменения способствуют повышению мотивации медицинских организаций к более ответственному отношению к оформлению ПМД и реестров счетов за лечение застрахованных лиц, обсуждению выявленных нарушений со специалистами СМО, с целью принятия управленческих решений для сокращения финансовых потерь медицинской организации из-за некорректного ведения ПМД. При этом необходимо отметить рост количества случаев лечения, которые не подтверждены первичной медицинской документацией.

СМО в ряде случаев проводится очное согласование результатов МЭЭ, в процессе которого с заведующими отделениями, администрацией МО, специалистами, ответственными за формирование реестров счетов, обсуждаются выявленные дефекты, проводятся консультации, что позволяет предупредить последующие нарушения при оказании медицинской помощи, позволяет более оперативно согласовывать результаты контрольных мероприятий.

В течение первого полугодия 2017 года СМО с превышением выполнили установленный норматив объема МЭЭ. ТФОМС СК выполнено 20,5 тысяч повторных МЭЭ, количество нарушений, не выявленных СМО, установленных в процессе реэкспертизы, уменьшилось с 3,7% до 2%.

Экспертиза качества медицинской помощи

ТФОМС СК и СМО организована подготовка врачей-специалистов по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, с последующим включением в территориальный реестр экспертов. В отчетном периоде 2017 года к экспертизе качества медицинской помощи привлечено 144 эксперта качества медицинской помощи по 44 врачебным специальностям. В числе экспертов Ставропольского края 35 главных специалистов министерства здравоохранения Ставропольского края.

В течение первого полугодия 2017 года страховыми медицинскими организациями проведено 65,5 тысяч ЭКМП, что составляет 1,1% от количества случаев лечения, прошедших МЭК. Плановые ЭКМП составили 79,1%; целевые – 20,1% (по жалобам, случаям лечения с летальным исходом, повторным госпитализациям, случаям выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и т.п.), повторные – 0,8%.

При проведении экспертиз качества медицинской помощи выявлено 23,6 тыс. случаев, содержащих 23,7 тысячи нарушений (36,1%).

В структуре дефектов преобладают нарушения при оказании медицинской помощи 11,8 тысяч (89,3%), и в первую очередь - нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи (90,9% нарушений при оказании медицинской помощи).

В первом полугодии 2017 года СМО с превышением выполнили установленный норматив объема ЭКМП. Фондом выполнено более 6,7 тысяч повторных ЭКМП, в том числе по претензиям медицинских организаций, не согласных с результатами контроля, проведенного СМО.

Результаты контроля сроков, качества и условий медицинской помощи, направляются СМО в медицинские организации с рекомендациями по улучшению качества оказания медицинской помощи, рассматриваются на заседаниях Правительства Ставропольского края и Думы Ставропольского края, обсуждаются на заседаниях координационного совета по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края (далее – координационный совет) и Правления ТФОМС СК.

По результатам всех видов контроля к медицинским организациям СМО применены финансовые санкции (полная или частичная неоплата случаев оказания медицинской помощи, штрафы). Часть суммы от санкций направлена в нормированный страховой запас, формируемый ТФОМС СК, средства которого используются на приобретение и ремонт медицинского оборудования.

Информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав

В целях информированности граждан по вопросам порядка обеспечения и защиты их прав, в медицинских организациях Ставропольского края за отчетный период оформлен или обновлен 431 стенд.

Напечатано и распространено 88,7 тысяч памяток, 44,7 тысяч листовок, 41 тысяча брошюр, 36,7 тысяч других информационных материалов (почтовые уведомления о диспансеризации), что позволило обеспечить население информацией об ОМС.

Социологический мониторинг

С целью изучения мнения застрахованных лиц о качестве медицинской помощи, получаемой в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, ТФОМС СК и страховыми медицинскими организациями в первом полугодии 2017 году проведено анкетирование 46,5 тысяч граждан, из них фондом 42,9%.

Показатель

1 пол. 2015
%

1 пол. 2016
%

Прирост п-ля

1 пол. 2017
%

Прирост п-ля

Удовлетворены КМП

71,3

63

-8,3

62,1

- 0,9

Не удовлетворены КМП

5,3

7,1

+1,8

6,6

- 0,5

Больше удовлетворены, чем не уд.

13,8

20,8

+7

22,1

+ 1,3

Удовлетворены не полной мере

6,9

6

-0,9

6,5

+ 0,5

Затруднились ответить

2,7

3,1

+0,4

2,7

- 0,4

всего

100,0

100,0

100,0

В сравнении с данными 2016 года снизились показатели как удовлетворенных, так и неудовлетворенных оказанными медицинскими услугами, отмечен рост показателя более удовлетворенных, снизилась доля опрошенных, не определивших свое отношение к медицинской помощи на территории Ставропольского края.

Приоритетные направления в деятельности по ЗПЗ и ККМП в 2017 году:

    1. Работа с обращениями граждан – обеспечение доступности консультативной помощи, активная разъяснительная работа, организация информационного сопровождения лечения и диспансеризации застрахованных лиц страховыми медицинскими организациями.

    2. Активизация инициативного общения с застрахованными гражданами за счет развития института «страховой представитель» и контроля ТФОМС СК деятельности страховых представителей 2 уровня страховых компаний.

    3. Методическое руководство деятельностью страховых компаний по информационному сопровождению профилактических мероприятий, организация работы страховых представителей 3 уровня.

    4. Информационно – разъяснительная работа о правах и обязанностях в сфере ОМС – расширение форм и методов работы по информированию граждан, с использованием современных коммуникативных технологий.

    5. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи - обеспечение подготовки кадров для осуществления экспертной деятельности в сфере ОМС, контроль деятельности СМО, использование результатов экспертизы для разработки мер, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи, выполнение норматива реэкспертиз.

    6. В проведении социологического мониторинга удовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи – организация анкетирования и использование результатов для устранения недостатков, выявленных в ходе анкетирования.

    7. Обеспечение деятельности координационного совета.

Короткая ссылка на новость: https://тфомсск.рф/~IRSs6
версия для печати