Автоматизация процессов формирования, экономического обоснования и анализа реализации территориальной программы ОМС

15.12.2017

Объективная реальность требует от ТФОМС СК повышать качество финансового менеджмента для обеспечения максимально возможной эффективности использования бюджетных средств. Ключевая роль в достижении этой цели отведена информационным технологиям.

Схема 1. Динамика увеличения базы данных «ПУОМП»

Территориальный фонд обрабатывает большой объем детализированной информации о застрахованных лицах и об оказанной им медицинской помощи, сведения о результатах контроля объёмов, сроков представления и качества медицинской помощи, о примененных санкциях и многом другом. Взаимодействует с многими ведомствами, ежедневно направляет сведения в ГИС ОМС, опосредовано – в ЕГИСЗ.

Все эти данные используются при формировании бюджета фонда, территориальной программы ОМС и заданий медицинским организациям. При этом каждая принятая в расчет цифра должна быть обоснована объективными показателями. Это невозможно без достижения должного уровня достоверности сведений базы данных «Персонифицированный учёт оказанной медицинской помощи» (далее – «ПУОМП») и их детализации, что закономерно привело к росту объема накопленных сведений в информационных системах ТФОМС СК.

Информационные системы фонда отвечают признаком трех «V» (volume – объем данных, velocity – необходимость обрабатывать информацию с большой скоростью и variety – многообразие данных), а значит соответствуют термину Big Data («большие данные»). Big Data требуют автоматизированной обработки, аналитики и вычислений, а также возможности выполнять имитационное моделирование процессов. Все это невозможно без применения передовых IT-решений, автоматизации рутинных технологических процессов для поддержки принятия управленческих решений.

Ввиду отсутствия готовых технологических решений с 2011 года фондом созданы и эксплуатируются целый ряд программных комплексов и прикладного программного обеспечения, три из которых – собственная разработка специалистов ТФОМС СК.

Схема 2. Взаимодействие основных программных комплексов, эксплуатируемых ТФОМС СК

Одним из наиболее значимых из них является ПК «ПУОМП», глобальную модернизацию которого ТФОМС СК провел в 2014 году. При этом был осуществлен переход на программную платформу 1С отечественной разработки. Это позволило в дальнейшем безболезненно перенести значительное увеличение размеров базы данных и количества обрабатываемой информации. В последующем этот программный комплекс неоднократно модернизировался и дорабатывался с учетом изменения нормативных документов и способов оплаты, совершенствовались и расширялись инструменты контроля данных и другой функционал. Основными целями этой работы были достижение необходимого уровня достоверности и детализации информации, а также обеспечение унификации подходов к учету сведений об оказанной медицинской помощи всех участников информационного взаимодействия.

Схема 3. Схема информационного взаимодействия участников и структура ПК «МАПОМС»

Следующим этапом развития информационных систем фонда явилось создание в 2015 году программного комплекса «Мониторинг, аналитика, планирование обязательного медицинского страхования» (далее – МАПОМС»), предназначенного для решения задач автоматизации процессов анализа данных о предоставленной медицинской помощи и затратах на ее оказание, следовательно, для планирования объемов финансового обеспечения, расчета территориальной программы ОМС и контроля ее выполнения.

Прежде всего в подсистеме «Личный кабинет МО» организовано электронное взаимодействие с медицинскими организациями при сборе и проверке информации о планируемых к выполнению объемных показателях. Одновременно разработан функционал так называемого «помощника», который по представляет собой механизм первичной проверки корректности информации на этапе ее ввода специалистами медицинских организаций. Информационное взаимодействие с медицинскими организациями осуществляется в режиме реального времени по технологии «тонкий клиент».

Дальнейшие технологические операции в ПК «МАПОМС» как при планировании заданий медицинским организациям, так и при их корректировке выполняются при взаимодействии двух наиболее важных подсистем: «Медицинская часть» и «Экономическая часть». Эти подсистемы на основе установленных нормативов реализуют механизмы получения сводных детализированных данных и формируют обобщённые показатели реализации территориальной программы ОМС. На их основе производится расчет плановых финансовых показателей деятельности системы ОМС в отчетном году, а также тарифов на оплату медицинской помощи.

Анализ и контроль фактического исполнения территориальной программы ОМС в системе реализован с использованием интеграционных сервисов «Агент ДОМП» и «Агент САС», предназначенных для синхронизации сведений баз данных «ПУОМП» и «МАПОМС» о финансовой и объемной составляющей выполненного медицинской организации задания. Эти сервисы функционируют как поставщики данных для модулей, обеспечивающих анализ сведений: «Аналитика», «Информация САС», «Мониторинг».

Рис. 1. Начальный интерфейс подсистемы «Медицинская часть»

Наиболее сложным для оператора компонентом ПК «МАПОМС» является подсистема «Медицинская часть», так как требует от специалиста при принятии решений глубоких знаний вопросов организации оказания медицинской помощи. Здесь на основе нормативов объемов помощи, с учетом мощности организации – исполнителя и потребности жителей в оказании медицинской помощи формируются и согласовываются плановые показатели заданий медицинским организациям.

Рис. 2. Начальный интерфейс подсистемы «Экономическая часть»

Экономические расчеты больше поддаются автоматизации. Моделирование процессов обеспечивается наличием в подсистеме «Экономическая часть» модулей «Сценарии нормативов», «Библиотека тарифов» и «Управление тарифами», с использованием которых в модуле «Бюджет ТП ОМС» оператором осуществляется поиск оптимальной системы финансовых показателей территориальной программы способом подбора различных вариантов тарифов и нормативных показателей.

Кроме того, для подготовки предложений к заседаниям комиссии по разработке территориальной программы ОМС разработана подсистема «Документы комиссии».

К началу 2017 года в ПК «МАПОМС» весь основной функционал был разработан, однако процесс его совершенствования продолжился. В рамках текущего сопровождения программного комплекса ТФОМС СК сосредоточился на оптимизации интерфейсов, расширении механизмов использования данных реестров счетов и их анализе, а также обеспечении контроля за соблюдением медицинскими организациями плановых показателей.

Рис. 3. Один из интерфейсов блока «Расчет средневзвешенного коэффициента затратоёмкости»

Для этого был разработан и реализован механизм использования на первом этапе планирования специализированной медицинской помощи средневзвешенных коэффициентов затратоемкости (интегрированных) в качестве «маркера». Применением средневзвешенных коэффициентов, рассчитанных на основе фактических или плановых объемов текущего периода, обеспечен предварительный расчет стоимости заданий медицинским организациям и баланс территориальной программы. Теперь, кроме рассчитанных на основе нормативных лимитов объемных показателей, медицинским организациям устанавливается предсогласованный финансовый норматив. Одновременно это позволяет экономистам медицинских организаций на этапе сбора информации для расчета базовых ставок тарифа ориентироваться в финансовых показателях.

Усовершенствованием модуля «Агент САС», отвечающего за интеграцию с подсистемой «Своды актов списания» ПК «ПУОМП», было обеспечено получение информации о выполнении территориальной программы ОМС по всем необходимым параметрам, в том числе о финансовых результатах проведенного страховыми компаниями контроля. Информация о фактическом выполнении территориальной программы, которую использует ТФОМС СК, стала доступной медицинским и страховым медицинским организациям в личных кабинетах.

Рис. 4. Один из интерфейсов модуля «Информация САС»

Кроме того, были применены методы «Системы компоновки данных» 1С. Этот инструментарий позволяет оператору проводить анализ данных в произвольно задаваемой группировке и индивидуально настраивать отборы по различным параметрам, гибко анализировать представленные данные в соответствии с уровнем допуска оператора к сведениям.

Рис. 5. Один из интерфейсов модуля «Личный кабинет филиала»

ТФОМС СК планирует расширять возможности автоматизированного анализа и обобщения информации баз данных на основе передовых информационных технологий для подготовки взвешенных и обоснованных управленческих решений. Уже сейчас проводится работа по адаптации алгоритмов ПК «МАПОМС» в связи с изменяющимися способами оплаты медицинской помощи. В дальнейшем планируется расширить возможности автоматизированного анализа и обобщения информации. Планируется:

• расширение арсенала инструментов анализа и мониторинга для выявления рисков финансовой неустойчивости системы и разработки механизмов их устранения, предотвращения негативных последствий;

• внедрение механизмов контроля расходования медицинскими организациями средств ОМС в реальном времени (разработка подсистемы «Контроль расходов МО»);

• разработка модуля «Финансы СМО», который в режиме реального времени обеспечить контроль поступления финансовых средств на счета страховых медицинских организаций и их расходования.

Короткая ссылка на новость: https://тфомсск.рф/~eAeaW
версия для печати